Infertilidade em mulheres

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

com condição clínica subjacente ou associada

1ª linha – otimização do tratamento clínico

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1ª linha –

otimização do tratamento clínico

É importante abordar e otimizar qualquer problema clínico subjacente ou associado, como diabetes ou doença da tireoide, incluindo a perda de peso, se for o caso.[105][106][107] O ideal seria que isso ocorresse antes da gravidez. O aconselhamento pré-gestação com obstetras é incentivado, pois as afecções clínicas são cada vez mais complexas, e o envolvimento de uma equipe de cuidados multidisciplinares desde o início é benéfico.

CONTÍNUA

anovulatório

hipotalâmico ou hipopituitário

1ª linha – estimulação ovariana controlada

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1ª linha –

estimulação ovariana controlada

As gonadotrofinas são opções de primeira linha para pacientes com amenorreia hipotalâmica.[1][14] Para as mulheres com insuficiência da hipófise (por exemplo, com síndrome de Kallman), medicamentos como o clomifeno são ineficazes. Portanto, o tratamento de primeira escolha é controlar a estimulação ovariana com gonadotrofinas.

As doses iniciais típicas de gonadotrofinas dependerão da idade da mulher, do diagnóstico e da história de estimulação prévia. A duração da estimulação dependerá da resposta aos medicamentos.

Os protocolos variam, mas um regime intensificado (step-up) de gonadotrofinas é o regime padrão, e às vezes isso é acompanhado por down-regulation e indução da ovulação com gonadotrofina coriônica humana (hCG).

Esses medicamentos devem ser usados somente por profissionais experientes em infertilidade devido ao alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana e de gestações múltiplas de ordem superior em situações não controladas.

Opções primárias

menotropina: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

alfafolitropina: 75-225 UI por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

alfalutropina: 75 UI por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

Considerar – gonadotrofina coriônica humana (hCG)

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Considerar –

gonadotrofina coriônica humana (hCG)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os protocolos variam, mas um esquema intensificado (step-up) de gonadotrofinas é o esquema padrão, e às vezes é acompanhado por down-regulation e indução da ovulação com gonadotrofina coriônica humana.

Opções primárias

gonadotrofina coriônica: 5000 a 10,000 UI por via intramuscular em dose única

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Está bem descrito que a avaliação e o tratamento da infertilidade são altamente estressantes, e surgem evidências de que o estresse esteja associado ao fracasso do tratamento. Algumas evidências sugerem que a intervenção psicológica pode melhorar as taxas de gestação em pacientes com infertilidade. Essas intervenções são tipicamente focadas na redução da ansiedade e na resolução de problemas de comunicação, mas faltam boas evidências.[110][111][112] [ ]

2ª linha – fertilização in vitro (FIV)

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2ª linha –

fertilização in vitro (FIV)

A FIV é uma forma de reprodução clinicamente assistida e é uma opção de tratamento adequada de segunda linha para a infertilidade anovulatória, caso a concepção não tenha ocorrido no prazo de 6 a 12 ciclos ovulatórios, ou caso a estimulação ovariana tenha se revelado difícil de controlar.[123]

Durante a FIV, os ovários são estimulados e os óvulos são removidos dos folículos por meio de um pequeno procedimento cirúrgico. [ ] Os óvulos e espermatozoides são combinados, criando embriões que são então transferidos de volta para o útero. [ ] [ ] Para reduzir a gestação múltipla e seus riscos associados, as diretrizes recomendam a transferência eletiva de um único embrião como padrão para a maioria das pacientes.[170][171] A transferência dupla de embriões está associada a um aumento do risco de desfechos obstétricos e perinatais adversos, mesmo quando o resultado é um parto único.[172]

Em 2021, a proporção de nascidos vivos por ciclo de coleta de óvulos nos EUA foi de 50.7% em mulheres com idade <35 anos que usaram seus próprios óvulos.[173] Existem variações internacionais nos índices de sucesso para as técnicas de reprodução assistida. Documentos com orientações locais devem ser consultados.[174][175]

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

síndrome do ovário policístico (SOPC)

1ª linha – perda de peso

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1ª linha –

perda de peso

Orientações sobre estilo de vida e dieta são importantes para mulheres com sobrepeso.[113][123]

O fator mais importante para alcançar a perda de peso é manter um déficit calórico, reduzindo a ingestão calórica ou elevando o gasto calórico por meio do aumento das atividades físicas.

A perda de peso não é recomendada como tratamento de fertilidade de primeira linha para mulheres com peso normal e SOPC. Nessas mulheres, letrozol deve ser o tratamento de primeira linha.[123]

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As pacientes com SOPC também podem ser tratadas com metformina.[1][123][128] Na indução da ovulação, não há um claro benefício em relação ao clomifeno.[129] No entanto, a terapia combinada com clomifeno e metformina pode ser recomendada para melhorar as taxas de ovulação e gravidez.[113] Alguns especialistas acreditam que todas as mulheres com SOP podem se beneficiar, enquanto outros dariam metformina apenas para mulheres com sobrepeso/obesidade ou que tenham resistência insulínica comprovada.[113][128]

Opções primárias

metformina: 1500-2000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

1ª linha – estimulação ovariana controlada + consideração de perfuração de ovário

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1ª linha –

estimulação ovariana controlada + consideração de perfuração de ovário

A estimulação ovariana controlada pode ser realizada com medicamentos para a indução da ovulação, incluindo um modulador seletivo do receptor estrogênico (por exemplo, o clomifeno), um inibidor da aromatase (por exemplo, o letrozol), gonadotrofinas altamente purificadas (também conhecidas como menotrofinas), ou o hormônio folículo-estimulante (FSH) recombinante.[113]

O clomifeno (um antagonista competitivo de estradiol) interrompe o feedback negativo e aumenta a produção de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH).

A perfuração de ovário pode ser realizada em pacientes com SOPC resistentes ao clomifeno antes de mudar para o tratamento com gonadotrofina. Apesar da redução observada em múltiplas gestações poder torná-la um procedimento mais atrativo que o tratamento com gonadotrofina, uma revisão sistemática encontrou evidências de baixa qualidade de que a perfuração ovariana pode reduzir levemente o índice de natalidade, comparada à indução da ovulação por vias médicas, e há poucos dados sobre os desfechos em longo prazo desse processo destrutivo.[123][130][131] A perfuração ovariana laparoscópica unilateral pode ser uma alternativa à perfuração ovariana bilateral convencional, com desfechos reprodutivos semelhantes em uma metanálise, mas estudos adicionais de longo prazo são necessários.[132] A idade da mulher, os potenciais riscos cirúrgicos em coortes com índice de massa corporal alto e as implicações de custo da perfuração ovariana laparoscópica, em comparação com outras opções de fertilidade, devem ser levados em consideração.

O letrozol (um inibidor competitivo reversível da aromatização de testosterona) diminui o estrogênio circulante, afeta o feedback hipotalâmico e induz a maiores níveis de FSH. Letrozol foi recomendado como o agente oral de primeira escolha em mulheres com SOPC, com melhora geral nas taxas de gravidez e proporção de nascidos vivos, em conjunto com uma taxa mais baixa de gestação múltipla observada, em comparação com clomifeno.[113][124][125] Em uma revisão sistemática, a proporção de nascidos vivos foi maior em mulheres com SOPC tratadas com letrozol, em comparação com clomifeno; as taxas de síndrome de hiperestimulação ovariana, aborto espontâneo e gestação múltipla foram similares.[126] [ ]

Os dados que sugerem um aumento de anomalias fetais em gestações após o uso de inibidores da aromatase limitaram seu uso para mulheres menopausadas em alguns países; no entanto, esses dados foram contestados com sucesso recentemente. Ensaios clínicos randomizados e controlados multicêntricos, metanálises e revisões sistemáticas concluíram que os riscos de anormalidades congênitas fetais em pacientes que usam letrozol e clomifeno não foram maiores (a taxa de anormalidades esperada em mulheres férteis que não tiveram concepção assistida é de 5% a 8%).[119][120]

Normalmente, as gonadotrofinas são usadas após o insucesso de agentes orais. As doses iniciais típicas de gonadotrofinas dependerão da idade da mulher, do diagnóstico e da história de estimulação prévia; entretanto, doses baixas geralmente são utilizadas. A duração da estimulação dependerá da resposta aos medicamentos. Os protocolos específicos podem variar.

Opções primárias

letrozol: 2.5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 3 do ciclo

Mais

clomifeno: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 5 do ciclo

Opções secundárias

menotropina: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

alfafolitropina: 75-225 UI por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As pacientes com SOPC também podem ser tratadas com metformina. Na indução da ovulação, não há um benefício claro de metformina isolada, em comparação com clomifeno.[129] No entanto, a terapia combinada de clomifeno e metformina pode ser recomendada para melhorar as taxas de ovulação e gravidez.[113] Alguns especialistas acreditam que todas as mulheres com SOP podem se beneficiar, enquanto outros dariam metformina apenas para mulheres com sobrepeso/obesidade ou que tenham resistência insulínica comprovada.[113][128]

Opções primárias

metformina: 1500-2000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

2ª linha – fertilização in vitro (FIV)

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2ª linha –

fertilização in vitro (FIV)

A FIV é uma opção de tratamento eficaz para a infertilidade anovulatória com SOPC se não ocorrer concepção com tratamento sequencial com clomifeno, letrozol e/ou gonadotrofina.[123][133] As mulheres devem ser orientadas sobre os altos riscos da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO), que podem ser minimizados com um ciclo de antagonista e congelamento eletivo dos embriões criados.[134][135]

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

síndrome do ovário não policístico (SOPC), não hipotalâmico/não hipopituitário

1ª linha – estimulação ovariana controlada

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1ª linha –

estimulação ovariana controlada

A estimulação ovariana controlada pode ser realizada nessas mulheres com medicamentos para indução de ovulação, inclusive um modulador seletivo de receptor estrogênico (por exemplo, o clomifeno), um inibidor da aromatase (por exemplo, o letrozol), gonadotrofinas altamente purificadas (também conhecidas como menotrofinas), ou o hormônio folículo-estimulante (FSH) recombinante.

O clomifeno (um antagonista competitivo de estradiol) interrompe o feedback negativo e aumenta a produção de hormônio liberador de gonadotrofina.

O letrozol (um inibidor competitivo reversível da aromatização de testosterona) diminui o estrogênio circulante, afeta o feedback hipotalâmico e induz a maiores níveis de FSH. Os dados que sugerem um aumento de anomalias fetais em gestações após o uso de inibidores da aromatase limitou seu uso em mulheres menopausadas em alguns países; no entanto, esses dados foram contestados com sucesso.[119][120]

Normalmente, as gonadotrofinas são usadas após o insucesso de agentes orais. Uma dose inicial típica de qualquer gonadotrofina dependerá da idade da mulher, do diagnóstico e da história de estimulação prévia. A duração da estimulação dependerá da resposta aos medicamentos. Os protocolos específicos podem variar.

Opções primárias

clomifeno: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 5 do ciclo

letrozol: 2.5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 3 do ciclo

Mais

Opções secundárias

menotropina: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

alfafolitropina: 75-225 unidades internacionais por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Está bem descrito que a avaliação e o tratamento da infertilidade são altamente estressantes, e surgem evidências de que o estresse esteja associado à falha do tratamento. Algumas evidências sugerem que a intervenção psicológica pode melhorar as taxas de gestação em pacientes com infertilidade. Essas intervenções são tipicamente focadas na redução da ansiedade e na resolução de problemas de comunicação, mas faltam boas evidências.[110][111][112] [ ]

2ª linha – fertilização in vitro (FIV)

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2ª linha –

fertilização in vitro (FIV)

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

trompa

1ª linha – fertilização in vitro (FIV)

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1ª linha –

fertilização in vitro (FIV)

A FIV é a melhor opção para pacientes com tubas uterinas anormais. Há evidências crescentes de que a remoção ou o corte de hidrossalpinges evidentes por ultrassonografia antes do tratamento pode melhorar o desfecho do tratamento de FIV, mas há falta de dados sobre os desfechos de fertilidade em longo prazo e os efeitos adversos relacionados ao procedimento ou à gravidez.[138] Os ovários são estimulados e os óvulos são removidos dos folículos por meio de pequena cirurgia. [ ] Os óvulos e espermatozoides são combinados, criando embriões que são então transferidos de volta para o útero. [ ] [ ] Para reduzir a gestação múltipla e seus riscos associados, as diretrizes recomendam a transferência eletiva de um único embrião como padrão para a maioria das pacientes.[170][171] A transferência dupla de embriões está associada a um aumento do risco de desfechos obstétricos e perinatais adversos, mesmo quando o resultado é um parto único.[172]

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – reconstrução tubária

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Considerar –

reconstrução tubária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A utilidade da reconstrução tubária tem sido muito debatida na literatura sobre a infertilidade.[136] Os fatores variáveis preditivos de sucesso incluem mulheres mais jovens, doença tubária unilateral em comparação com a bilateral, a densidade das aderências e a espessura da parede tubária.

Há evidências crescentes de que a remoção ou o corte de hidrossalpinges evidentes por ultrassonografia antes do tratamento pode melhorar o desfecho do tratamento de FIV, mas há falta de dados sobre os desfechos de fertilidade em longo prazo e os efeitos adversos relacionados ao procedimento ou à gravidez.[138]

Enquanto as taxas de gestação são de aproximadamente 30%, as de gravidez ectópica são de cerca de 14%. À medida que as taxas de gestação de FIV continuam melhorando, o valor da intervenção cirúrgica (com risco cirúrgico elevado) diminuiu.[137] Geralmente, a cirurgia tubária não é realizada como tratamento de primeira linha para a infertilidade, tendo sido amplamente ultrapassada pela fertilização in vitro (FIV), a menos que haja outra indicação específica, por exemplo, dor na pelve.[137] A exceção pode ser a anastomose tubária após a esterilização voluntária.

relacionado a endometriose ou adenomiose

1ª linha – estimulação ovariana controlada ± inseminação intrauterina

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1ª linha –

estimulação ovariana controlada ± inseminação intrauterina

O tratamento para infertilidade associada à endometriose é multifacetado e é influenciado por vários fatores, como estadiamento da endometriose, duração da infertilidade, gravidade dos sintomas e idade da mulher. Em mulheres com endometriose leve, a estimulação ovariana controlada com inseminação intrauterina (IIU) pode ser considerada.[142] Endometriose e adenomiose frequentemente coexistem, e as opções de tratamento para infertilidade relacionada à adenomiose são semelhantes na prática.

O clomifeno (um antagonista competitivo de estradiol) interrompe o feedback negativo e aumenta a produção de hormônio liberador de gonadotrofina.

O letrozol (um inibidor competitivo reversível da aromatização de testosterona) diminui o estrogênio circulante, afeta o feedback hipotalâmico e induz a maiores níveis de FSH. Os dados que sugerem um aumento de anomalias fetais em gestações após o uso de inibidores da aromatase limitou seu uso em mulheres menopausadas em alguns países; no entanto, esses dados foram contestados com sucesso.[119][120]

Uma dose inicial típica de qualquer gonadotrofina dependerá da idade da mulher, do diagnóstico e da história de estimulação prévia. A duração da estimulação dependerá da resposta aos medicamentos. Os protocolos específicos podem variar.

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda não oferecer IIU, com ou sem estimulação ovariana, a mulheres com endometriose leve, e considera a FIV como o tratamento de primeira linha após 2 anos de conduta expectante.[1]

Opções primárias

clomifeno: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 5 do ciclo

letrozol: 2.5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 3 do ciclo

Mais

Opções secundárias

menotropina: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

alfafolitropina: 75-225 UI por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – fertilização in vitro (FIV)

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2ª linha –

fertilização in vitro (FIV)

A FIV possui a maior taxa de sucesso no tratamento da infertilidade associada à endometriose, principalmente em mulheres com doença moderada a grave.[145] A taxa de gestação por ciclo após a FIV nas mulheres com endometriose é maior que aquela obtida após a cirurgia apenas.

No entanto, a FIV pode não ser uma opção de tratamento disponível para todas as mulheres, pois o grau de lesão pélvica pode tornar o tecido normal do ovário inacessível para a recuperação dos oócitos.

Endometriose e adenomiose frequentemente coexistem, e as opções de tratamento para infertilidade relacionada à adenomiose são semelhantes na prática. No entanto, mulheres com adenomiose e endometriose concomitantes têm uma proporção de nascidos vivos significativamente menor com FIV do que mulheres com endometriose isolada.[150] Evidências limitadas de estudos retrospectivos sugerem que o pré-tratamento com agonista do hormônio liberador de gonadotrofina pode melhorar os desfechos de FIV em mulheres com adenomiose, mas estudos adicionais são necessários para confirmar isso.[151][152][153]

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – ablação cirúrgica

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Considerar –

ablação cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para mulheres com endometriose, a cirurgia pode desempenhar um papel na restauração da anatomia pélvica e no alívio dos sintomas, aumentando potencialmente as chances de gravidez espontânea.[24][142] Por outro lado, a cirurgia tem riscos inerentes e período de recuperação, além da potencial redução da reserva ovariana, se a operação do ovário estiver envolvida. As evidências disponíveis também não permitem esclarecer se a cirurgia tem um benefício significativo no desfecho da FIV.[146][147] Metanálises de estudos observacionais sugerem que a cirurgia pode melhorar as proporções de nascidos vivos e de gravidez por ciclo de tecnologia de reprodução assistida (TRA) em mulheres com endometriose profunda infiltrativa em comparação com TRA de primeira linha sem cirurgia.[147][148] No entanto, faltam ensaios clínicos randomizados, e a European Society of Human Reproduction and Embryology recomenda que a decisão de oferecer cirurgia para endometriose profunda seja guiada principalmente pela dor e pela preferência da paciente.[142][149]

Devem ser feitas considerações adicionais ao avaliar as opções cirúrgicas, as implicações de custos e o potencial atraso no início do tratamento de fertilidade assistida, que tem a maior chance de alcançar uma gravidez de sucesso.[24] Portanto, o tratamento ideal deve ser individualizado, levando em consideração todos os fatores de risco e as preferências da mulher.

A ablação de implantes endometriais e a lise das aderências poderão ser recomendadas se houver uma indicação específica (exceto infertilidade) para a cirurgia. Pode ter havido ablação dos implantes durante a laparoscopia diagnóstica.

A cirurgia de preservação uterina pode ser considerada para mulheres com adenomiose sintomática, mas é controversa devido ao impacto incerto nos desfechos reprodutivos e ao aumento do risco de complicações, como aderências e ruptura uterina.[151][154][155]

relacionada à idade

1ª linha – aconselhamento

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1ª linha –

aconselhamento

Considerar – doação de oócitos com fertilização in vitro (FIV) de doadora

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Considerar –

doação de oócitos com fertilização in vitro (FIV) de doadora

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A doação de óvulos é uma boa opção para pacientes com reserva ovariana diminuída ou insuficiência ovariana. Esse processo requer a FIV.[157] Uma doadora saudável sofre estimulação ovariana e os oócitos são recuperados. Durante esse processo, o útero receptor é sincronizado com a doadora. Os oócitos são fertilizados e transferidos para a receptora, e as taxas de sucesso estão intimamente relacionadas à idade da doadora.

1ª linha – estimulação ovariana controlada ± fertilização in vitro (FIV)

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1ª linha –

estimulação ovariana controlada ± fertilização in vitro (FIV)

A estimulação ovariana controlada também tem sido usada para otimizar os desfechos de fertilidade. No entanto, as taxas de sucesso dependerão da idade da mulher e, por isso, a estimulação ovariana poderá conferir um pequeno benefício. Apesar disso, as melhoras clínicas na tecnologia de reprodução assistida estão evidentes em relatórios do Reino Unido, nos quais observa-se que o índice de natalidade aumenta regularmente para todas as mulheres até 43 anos de idade.[156]

A estimulação ovariana controlada pode ser conseguida com medicamentos para a indução da ovulação, incluindo gonadotrofinas altamente purificadas (também conhecidas como menotrofinas), um modulador seletivo do receptor estrogênico (por exemplo, clomifeno), um inibidor de aromatase (por exemplo, o letrozol) ou hormônio folículo-estimulante (FSH) recombinante.

Nessa população, as gonadotrofinas são as opções de primeira linha. As doses iniciais típicas de gonadotrofinas dependerão da idade da mulher, do diagnóstico e da história de estimulação prévia. A duração da estimulação dependerá da resposta aos medicamentos. Os protocolos específicos podem variar.

O clomifeno (um antagonista competitivo de estradiol) interrompe o feedback negativo e aumenta a produção de hormônio liberador de gonadotrofina.

O letrozol (um inibidor competitivo reversível da aromatização de testosterona) diminui o estrogênio circulante, afeta o feedback hipotalâmico e induz a maiores níveis de FSH. Os dados que sugerem um aumento de anomalias fetais em gestações após o uso de IAs limitaram seu uso em mulheres menopausadas em alguns países; no entanto, esses dados foram contestados com sucesso.[119][120]

A estimulação ovariana também pode ser realizada como parte de um processo de FIV. Durante a FIV, os ovários são estimulados e os óvulos são removidos dos folículos por meio de um pequeno procedimento cirúrgico. [ ] Os óvulos e espermatozoides são combinados, criando embriões que são então transferidos de volta para o útero. [ ] [ ] Para reduzir a gestação múltipla e seus riscos associados, as diretrizes recomendam a transferência eletiva de um único embrião como padrão para a maioria das pacientes.[170][171] A transferência dupla de embriões está associada a um aumento do risco de desfechos obstétricos e perinatais adversos, mesmo quando o resultado é um parto único.[172]

A proporção de nascidos vivos por ciclo diminui com a idade. Por exemplo, as seguintes taxas foram relatadas nos EUA em 2021 para mulheres que usaram seus próprios óvulos: 50.7% para mulheres com idade <35 anos; 36.3% para mulheres com idade entre 35 e 37 anos; 23.3% para mulheres com idade entre 38 e 40 anos; 7.9% para mulheres com mais de 40 anos.[173] Existem variações internacionais nos índices de sucesso para as técnicas de reprodução assistida. Documentos com orientações locais devem ser consultados.[174][175]

Opções primárias

menotropina: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

alfafolitropina: 75-225 UI por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

clomifeno: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 5 do ciclo

letrozol: 2.5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 3 do ciclo

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útero danificado/ausente

1ª linha – útero emprestado

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1ª linha –

útero emprestado

O útero emprestado pode ser usado em casos de útero danificado ou ausente (por exemplo, a síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser afeta 1 a cada 5000 mulheres).[158][159] Para algumas mulheres, ter uma gestação pode ser perigoso para a saúde. A mão de aluguel pode atuar como uma doadora de óvulos e a gestação pode ser alcançada por meio da inseminação com esperma autorizado pelo parceiro. Alternativamente, os embriões produzidos pela FIV utilizando óvulos e esperma autorizados pelo casal poderão ser transferidos para o útero da mãe de aluguel para conseguir a gestação.

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

pólipos endometriais ou septo uterino

1ª linha – considerar cirurgia

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1ª linha –

considerar cirurgia

Se pólipos endometriais forem detectados durante o exame de infertilidade, a prática padrão é removê-los. Evidências sugerem que a polipectomia histeroscópica pode melhorar os desfechos com concepção natural e inseminação intrauterina, independentemente do tamanho do pólipo.[160][161][162] A remoção de pólipos também pode ser considerada para mulheres que planejam FIV, mas não está claro se a polipectomia melhora os desfechos da FIV, especialmente para pólipos detectados incidentalmente durante a estimulação da FIV.[160]

A correção cirúrgica do septo uterino (metroplastia histeroscópica) também pode ser considerada em mulheres com infertilidade, mas a diretriz da American Society for Reproductive Medicine conclui que não é certo se isso melhora a proporção de nascidos vivos.[163][164][165] Os septos uterinos são a anomalia uterina congênita mais comum e estão associados a um aumento do risco de perda gestacional recorrente e outros desfechos adversos da gravidez, como nascimento pré-termo, má apresentação e restrição do crescimento fetal. Entretanto, a associação entre septos uterinos e infertilidade é menos clara, e o tratamento é controverso.[164][166] Uma metanálise de estudos observacionais sugere que a remoção do septo reduz a taxa de aborto espontâneo e pode melhorar a proporção de nascidos vivos.[167] Por outro lado, um ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou nenhuma diferença na proporção de nascidos vivos em comparação com a conduta expectante em mulheres com história de infertilidade, perda gestacional ou nascimento pré-termo, mas o estudo foi limitado por um pequeno tamanho de amostra e um longo período de recrutamento.[168]

associado a – tratamento específico de causa subjacente

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associado a –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento adicional é baseado em qualquer outra causa subjacente de infertilidade (ou seja, disfunção ovulatória, tubária, relacionada à endometriose/adenomiose, relacionada à idade ou inexplicável). Consulte o grupo de pacientes relevante para obter mais informações sobre o tratamento posterior.

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

inexplicada

1ª linha – conduta expectante na estratificação etária

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1ª linha –

conduta expectante na estratificação etária

O diagnóstico de infertilidade inexplicável é recebido por aproximadamente 25% dos casais, se as investigações clínicas não identificarem nenhuma barreira masculina ou feminina à concepção. Nesses casais, a conduta expectante é uma abordagem aceitável, respaldada pela evidência de que é efetiva em um grupo bem selecionado de pacientes.[1][139][169] Pode ser apropriado considerar uma intervenção mais precoce em mulheres com mais idade com subfertilidade inexplicada.

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – estimulação ovariana controlada e inseminação intrauterina

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2ª linha –

estimulação ovariana controlada e inseminação intrauterina

Várias diretrizes sobre infertilidade inexplicada recomendam terapia inicial com estimulação ovariana com agentes orais e inseminação intrauterina (IIU) seguida de FIV, se o tratamento inicial não for bem-sucedido.[2][139][169] Em comparação com a conduta expectante, a estimulação ovariana (com agentes orais ou gonadotrofinas) associada à IIU está relacionada a desfechos de gravidez superiores.[2][139]

Embora a estimulação ovariana com IIU seja menos dispendiosa do que a FIV, a desvantagem da gravidez múltipla, o possível cancelamento do ciclo e os custos cumulativos de tratamentos repetidos podem tornar essa opção menos atraente no geral. A Canadian Fertility and Andrology Society também sugere um benefício de evoluir a terapia para FIV, em termos de melhora da proporção de nascidos vivos por ciclo e redução das gestações múltiplas, mas observa que essa abordagem é invasiva e cara.[139] A orientação do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a FIV como tratamento de primeira linha para casais com infertilidade inexplicada que não engravidaram após 2 anos de conduta expectante.[1] Essa estratégia foi associada com uma alta taxa de gestação e tempo mais curto até a gravidez, em comparação com outras modalidades de tratamento com estimulação ovariana e IIU, principalmente se a mulher tiver mais de 38 anos.

Agentes orais de estimulação ovariana não devem ser usados de maneira isolada para infertilidade inexplicável.[1][139][169]

O clomifeno (um antagonista competitivo de estradiol) interrompe o feedback negativo e aumenta a produção de hormônio liberador de gonadotrofina.

O letrozol (um inibidor competitivo reversível da aromatização de testosterona) diminui o estrogênio circulante, afeta o feedback hipotalâmico e induz a maiores níveis de FSH. Os dados que sugerem um aumento de anomalias fetais em gestações após o uso de inibidores da aromatase limitou seu uso em mulheres menopausadas em alguns países; no entanto, esses dados foram contestados com sucesso.[119][120]

Opções primárias

clomifeno: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 5 do ciclo

letrozol: 2.5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 3 do ciclo

Mais

Opções secundárias

menotropina: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

alfafolitropina: 75-225 UI por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

3ª linha – fertilização in vitro (FIV)

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3ª linha –

fertilização in vitro (FIV)

Várias diretrizes sobre infertilidade inexplicada recomendam terapia inicial com estimulação ovariana com agentes orais e inseminação intrauterina (IIU) seguida de FIV, se o tratamento inicial não for bem-sucedido.[2][139][169] Entretanto, a orientação do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a FIV como tratamento de primeira linha para casais com infertilidade inexplicada que não engravidaram após 2 anos de conduta expectante.[1] Essa estratégia foi associada com uma alta taxa de gestação e tempo mais curto até a gravidez, em comparação com outras modalidades de tratamento com estimulação ovariana e IIU, principalmente se a mulher tiver mais de 38 anos.

associado a – aconselhamento

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associado a –

aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

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Infertilidade em mulheres

Algoritmo de tratamento

com condição clínica subjacente ou associada

otimização do tratamento clínico

anovulatório

estimulação ovariana controlada

Opções primárias

gonadotrofina coriônica humana (hCG)

Opções primárias

aconselhamento

fertilização in vitro (FIV)

aconselhamento

perda de peso

aconselhamento

metformina

Opções primárias

estimulação ovariana controlada + consideração de perfuração de ovário

Opções primárias

Opções secundárias

aconselhamento

metformina

Opções primárias

fertilização in vitro (FIV)

aconselhamento

estimulação ovariana controlada

Opções primárias

Opções secundárias

aconselhamento

fertilização in vitro (FIV)

aconselhamento

trompa

fertilização in vitro (FIV)

aconselhamento

reconstrução tubária

relacionado a endometriose ou adenomiose

estimulação ovariana controlada ± inseminação intrauterina

Opções primárias

Opções secundárias

aconselhamento

fertilização in vitro (FIV)

aconselhamento

ablação cirúrgica

relacionada à idade

aconselhamento

doação de oócitos com fertilização in vitro (FIV) de doadora

estimulação ovariana controlada ± fertilização in vitro (FIV)

Opções primárias

Opções secundárias

útero danificado/ausente

útero emprestado

aconselhamento

pólipos endometriais ou septo uterino

considerar cirurgia

tratamento específico de causa subjacente

aconselhamento

inexplicada

conduta expectante na estratificação etária

aconselhamento

estimulação ovariana controlada e inseminação intrauterina

Opções primárias

Opções secundárias

aconselhamento

fertilização in vitro (FIV)

aconselhamento