Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
análise de sêmen
Exame
Etiologias masculinas são detectadas em 27.8% dos ciclos de tecnologia de reprodução assistida (TRA).[10] A avaliação do parceiro é necessária, com pelo menos uma análise do sêmen, enquanto se avalia a mulher.
Consulte Infertilidade do fator masculino.
Resultado
pode estar normal; pode revelar anormalidades únicas comuns ou uma combinação de anormalidades, como astenozoospermia (a porcentagem de motilidade espermática progressivamente abaixo do limite de referência de 32%), oligozoospermia (o número total ou a concentração de espermatozoides abaixo do limite de referência de 15 milhões de espermatozoides/mL), ou azoospermia (ausência de espermatozoides na ejaculação)
progesterona na fase lútea
Exame
Um teste retrospectivo de ovulação. Mulheres com ciclos regulares não precisam rotineiramente de exames adicionais para confirmar a ovulação, mas eles podem ser considerados em mulheres com hirsutismo ou quando a história menstrual é indeterminada.[2][80]
O soro é avaliado 7 dias após o dia presumido da ovulação (ou 7 dias antes do ciclo menstrual presumido). Um valor de progesterona >9.5 nanomoles/L (>3 nanogramas/mL) é indicativo de um ciclo ovulatório. O momento exato desse teste é fundamental.[80] O uso de valores de pico tem baixa sensibilidade e especificidade. No entanto, qualquer elevação da concentração de progesterona na fase lútea é sugestiva de ovulação e, portanto, mais amostras (no início de um ciclo curto, até a menstruação em um ciclo mais longo) são consideradas confirmatórias se o primeiro valor for indeterminado.
Resultado
<9.5 nmol/L (<3 ng/mL) se anovulatório
hormônio luteinizante urinário (LH)
Exame
A ovulação pode ser detectada de forma prospectiva com kits de predição de LH na urina. Mulheres com ciclos regulares não precisam rotineiramente de exames adicionais para confirmar a ovulação, mas eles podem ser considerados em mulheres com hirsutismo ou quando a história menstrual é indeterminada.[2][80] Os kits de predição de LH também fornecem um ensaio prospectivo de ovulação que pode ser usado para planejar a relação sexual.
O LH sobe abruptamente durante aproximadamente 18 horas antes do seu pico, e a ovulação ocorre tipicamente cerca de 36 horas após o início do aumento. Esses testes são mais precisos para prever/demonstrar a ovulação que os quadros de temperatura corporal basal (não são mais recomendados no Reino Unido pelo National Institute for Health and Care Excellence) e outras medições.[82]
Resultado
um resultado positivo do kit de teste indica ovulação iminente
ultrassonografia transvaginal
Exame
Como uma extensão do exame físico, a ultrassonografia transvaginal (USTV) é frequentemente realizada em ambiente clínico.
A USTV permite a avaliação de órgãos pélvicos, incluindo os ovários. Também permite a avaliação da mobilidade e/ou acessibilidade ovariana para a recuperação dos oócitos, caso seja indicada.
A USTV respalda a necessidade de uma avaliação mais detalhada da pelve.
Resultado
pode demonstrar desenvolvimento folicular, aparência policística dos ovários, presença de cistos significantes (incluindo endometriomas), estrutura uterina anormal (por exemplo, com anomalias congênitas), presença de mioma, pólipos endometriais, hidrossalpinges, adenomiose
teste de anticorpos contra clamídia
Exame
Pode ser considerado um teste inicial não invasivo para avaliar o risco de oclusão tubária.[2] Um resultado negativo sugere um baixo risco de oclusão tubária, mas não descarta a oclusão devido a outras infecções. Um resultado positivo deve ser seguido por uma avaliação mais aprofundada da permeabilidade tubária.[2][80]
Resultado
pode ser positiva
histerossalpingografia
Exame
A avaliação da patência tubária com histerossalpingografia normalmente é realizada em ambiente ambulatorial. As mulheres submetidas a esse teste devem ser instruídas a tomar um anti-inflamatório não esteroidal antes do exame para reduzir cólicas. De acordo com uma metanálise de dados de pacientes individuais, a histerossalpingografia (HSG) tem uma sensibilidade combinada de 53% e uma especificidade combinada de 87% para identificação de qualquer patologia tubária.[88]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histerossalpingografia normal (HSG)Do acervo do Dr. Jared C. Robins [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histerossalpingografia (HSG) demonstrando hidrossalpinges bilateraisDo acervo do Dr. Jared C. Robins [Citation ends].
Como o valor preditivo positivo da HSG é baixo, os resultados que sugerem obstrução tubária podem requerer avaliações adicionais.[80]
O uso de um meio de contraste solúvel em óleo para lavagem tubária na avaliação da permeabilidade tubária pode aumentar as taxas de gravidez clínica e é mais recomendado do que meios de contraste hidrossolúveis.[2][91][92] A complicação mais comum da HSG com contraste solúvel em óleo é o intravasamento.[93] A embolia oleosa é uma complicação rara, mas a técnica deve ser realizada com orientação de fluorescência.[2]
Resultado
tubas uterinas: patentes ou bloqueadas, com derramamento livre de corante e padrão tubário normal; útero: contorno normal ou anormal, presença ou ausência de falhas de enchimento
sono-histerossalpingografia contrastada (Hycosy)
Exame
Um exame útil sem exposição à radiação.
Um meio opaco é gotejado transcervicalmente durante a ultrassonografia transvaginal para delinear a cavidade endometrial e as tubas uterinas.[89] A Hycosy tem uma sensibilidade combinada de 93% (IC de 95%: 90% a 95%) e uma especificidade combinada de 90% (IC de 95%: 87% a 92%) para a avaliação da permeabilidade tubária.[90]
Resultado
trompas: patentes ou bloqueadas, com derramamento livre de contraste e padrão tubário normal; útero: contorno normal ou anormal, presença ou ausência de falhas de enchimento
hormônio folículo-estimulante basal (FSH)
Exame
Um exame de reserva ovariana que é realizado no dia 2 a 5 do ciclo menstrual. O exame é preditivo do quanto as pacientes podem responder bem ao tratamento. No entanto, exceto quando o FSH for muito elevado, o exame não será preditivo de alcançar a gestação ou da incapacidade de conceber, especialmente em mulheres jovens. Isso significa que esse exame deve ser usado apenas para determinar se uma paciente necessitará de doses mais elevadas de medicamentos para conseguir a estimulação dos ovários (por exemplo, em uma paciente com um FSH relativamente elevado, a terapia com gonadotrofina poderá ser favorecida em relação ao clomifeno). Devido à variabilidade dos ciclos reprodutivos, os níveis basais de FSH podem variar e, a menos que o valor de FSH esteja muito alto, os testes anormais devem ser repetidos.
O FSH pode ser avaliado aleatoriamente em mulheres amenorreicas.
Os valores de gonadotrofina podem variar significativamente entre os laboratórios.
Resultado
<2 unidades internacionais (UI)/L é compatível com hipogonadotrofismo; <4 UI/L pode ser considerado preditivo de alta resposta à estimulação ovariana futura; >8.9 UI/L pode ser considerado preditivo de baixa resposta à estimulação ovariana futura; >10 UI/L indica possível reserva ovariana reduzida; >30 UI/L indica nível de menopausa ou aumento pré-ovulatório (interprete os achados levando em consideração o quadro clínico)
ultrassonografia com infusão de solução salina
Exame
A sonografia com infusão de soro fisiológico (SIS) pode ser usada para acompanhar as anormalidades intrauterinas observadas na histerossalpingografia (HSG) ou para avaliar o útero quando não houver suspeita relacionada às tubas uterinas. As lesões intrauterinas sugeridas pela HSG podem ser melhor avaliadas na sonografia com infusão de soro fisiológico (SIS, ou histerossonografia). A sensibilidade e a especificidade da SIS foram estimadas em quase 100% quando a cirurgia foi usada como teste definitivo.[94][95][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia com infusão de solução salina normalDo acervo do Dr. Jared C. Robins [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia com infusão de solução salina com pólipoDo acervo do Dr. Jared C. Robins [Citation ends].
Resultado
pode mostrar uma lesão intrauterina
contagem de folículos antrais
Exame
Uma contagem de folículos antrais realizada por ultrassonografia transvaginal é feita no dia 3 do ciclo menstrual.
Resultado
<5 a 7 oócitos pode ser considerado consistente com a reserva ovariana reduzida; ≤4 oócitos pode ser considerado preditivo de baixa resposta à estimulação ovariana futura
hormônio antimülleriano (HAM) sérico
Exame
O HAM pode ser medido em qualquer dia do ciclo menstrual.[101] Os níveis de HAM se correlacionam bem com os níveis de FSH basal e com a resposta à estimulação, significando que pode vir a ser um melhor preditor da resposta ao tratamento e da gestação. Também pode melhorar o exame de reserva ovariana quando usado em combinação com outros exames.
Resultado
<7.1 pmol/L (<1 ng/mL) pode ser considerado consistente com uma reserva ovariana reduzida; ≤5.4 pmol/L (≤0.76 ng/mL) pode ser considerado preditivo de baixa resposta a uma estimulação ovariana futura
Investigações a serem consideradas
hormônio luteinizante (LH) sérico
Exame
Se a ovulação não for confirmada por meio dos exames iniciais, testes diagnósticos adicionais são indicados para estabelecer a causa, incluindo a avaliação de FSH e LH (para detectar hipogonadismo hipergonadotrófico ou hipogonadotrófico).
O LH sérico é realizado aleatoriamente com FSH na amenorreia.
Resultado
<2 UI/L é compatível com hipogonadotrofismo; >30 UI/L indica um nível de menopausa
estradiol sérico
Exame
O FSH e o estradiol basais podem ser medidos juntos no início da fase folicular para avaliar a reserva ovariana; no entanto, o estradiol (E2) sérico não deve ser medido de maneira isolada para prever o desfecho do tratamento de fertilidade.[1][80] Níveis elevados de estradiol podem suprimir os níveis de FSH; portanto, o valor de medir os níveis de estradiol consiste em proporcionar um contexto para níveis normais de FSH. Dessa forma, níveis elevados de estradiol estão associados ao envelhecimento reprodutivo e à reserva ovariana reduzida. Realizado aleatoriamente em uma mulher amenorreica.
Resultado
<184 pmol/L (<50 pg/mL) é basal, e sugere pouca ou nenhuma atividade ovariana no momento do teste; >220-294 pmol/L (>60-80 pg/mL) no início da fase folicular pode indicar envelhecimento reprodutivo e desenvolvimento acelerado de oócitos
testosterona sérica livre
Exame
Se a ovulação não for confirmada por meio dos exames iniciais, testes diagnósticos adicionais são indicados para estabelecer a causa, incluindo a avaliação de testosterona livre (para detectar síndrome do ovário policístico ou outras causas de hiperandrogenismo).
Resultado
pode estar elevada na síndrome do ovário policístico ou em outras causas de hiperandrogenismo
hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico
Exame
Para avaliar a disfunção tireoidiana como uma possível causa de infertilidade.
Resultado
pode estar anormal se houver doença tireoidiana associada
teste de doença celíaca
Exame
Para avaliar a doença celíaca como uma possível causa de infertilidade.
O rastreamento de primeira linha geralmente consiste em imunoglobulina A-transglutaminase tecidual (IgA-tTG) e sorologia quantitativa de IgA. Antes dos exames, é crucial assegurar que o paciente esteja ingerindo glúten, porque todos os exames diagnósticos geralmente se normalizam em uma dieta sem glúten.
Resultado
pode ser positivo se houver doença celíaca associada
prolactina sérica
Exame
Se a ovulação não for confirmada por meio dos exames iniciais, mais testes diagnósticos são indicados para estabelecer a causa, incluindo a avaliação de prolactina (para ajudar a detectar tumor de hipófise).
Também pode estar elevada em hiperprolactinemia idiopática ou na presença do uso de antagonistas de dopamina, como agentes antipsicóticos.
Resultado
pode estar elevada se houver micro ou macroprolactinoma, ou presença de outro tumor hipofisário
ultrassonografia 3D
Exame
A ultrassonografia tridimensional (3D) surgiu como a ferramenta de imagem de primeira escolha para avaliação da pelve feminina. A ultrassonografia 3D possibilita uma avaliação mais detalhada do útero, com reconstrução de planos anatômicos, o que não é possível com a USTV convencional.[86]
Resultado
pode mostrar lesões intrauterinas
ressonância nuclear magnética (RNM) pélvica
Exame
Historicamente, a RNM foi o método preferencial de avaliação padrão ouro para anormalidades uterinas, predominantemente anormalidades do ducto Mülleriano. Foi relatado que a RNM tem 100% de especificidade e 80% a 100% de sensibilidade para a avaliação de anomalias pélvicas.[84][85]
A produção de imagens em múltiplos planos torna a RNM um excelente método de avaliação pré-operatória antes de cirurgias ginecológicas reprodutivas, como a miomectomia ou a metroplastia.
Resultado
pode mostrar anormalidade uterina/anexial; se usada por um radiologista com interesse especial pela ginecologia, um benefício adicional da RNM inclui a avaliação não cirúrgica da presença e da gravidade da endometriose, como doença infiltrante profunda
laparoscopia e histeroscopia
Exame
Mulheres com risco de obstrução tubária podem ser submetidas a laparoscopia ou histeroscopia para obter informações sobre aderências peritubárias ou endometriose.[1][80] A decisão de realizar a laparoscopia como uma modalidade inicial de diagnóstico baseia-se na suspeita clínica. Por exemplo, em uma mulher com história de dor na pelve cíclica sugestiva de endometriose, a laparoscopia pode ser a melhor avaliação inicial.
Em casos selecionados, a histeroscopia no momento da laparoscopia pode ser indicada (por exemplo, para esclarecer anomalias uterinas ou avaliar miomas submucosos). Além da visualização direta para fins diagnósticos, a laparoscopia e a histeroscopia podem oferecer o benefício do tratamento cirúrgico ao mesmo tempo. Algumas evidências sugerem que a histeroscopia pode melhorar as proporções de nascidos vivos em mulheres submetidas à tecnologia de reprodução assistida, mesmo quando os exames de imagem iniciais são normais.[97][98] No entanto, uma revisão Cochrane observou que os resultados foram inconclusivos ao considerar apenas ensaios com baixo risco de viés, e as diretrizes recomendam não realizar histeroscopia quando a imagem for normal.[2][99]
[ 
]
[Evidência C]
Resultado
pode mostrar achados anatômicos anormais
cariotipagem
Exame
Pode ser considerado um teste adicional em mulheres com amenorreia.
Resultado
pode demonstrar uma anomalia cromossômica (por exemplo, síndrome de Turner ou translocação robertsoniana)
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