Infertilidade em mulheres

As etiologias da infertilidade feminina incluem anormalidades cervicais/uterinas, doença tubária, diminuição da reserva ovariana, disfunção ovulatória e infertilidade inexplicada. As etiologias mais comuns são disfunção ovariana e diminuição da reserva ovariana.[10][11] Em parte, isso ocorre porque a idade é um fator de risco importante para a infertilidade e as mulheres estão tendo o primeiro filho cada vez mais tarde. Ficou claramente demonstrado que a fecundidade diminui com a idade e essa diminuição acelera aos 35 anos de idade.[12][13] A síndrome do ovário policístico (SOPC) também é um dos principais contribuintes para a infertilidade ovulatória.[14]

A doença tubária é comum em mulheres com história de infecções sexualmente transmissíveis; a endometriose também contribui para disfunções tubárias.[11][14] Tabagismo, gordura corporal muito alta e massa corporal reduzida também podem contribuir para um atraso na concepção.[15][16][17] Alto ou baixo nível de gordura corporal em mulheres está relacionado à disfunção ovulatória, ao passo que o tabagismo está relacionado à aceleração da menopausa.

A fisiopatologia varia de acordo com a etiologia.

Disfunção ovulatória[1][18]

Grupo 1: insuficiência do eixo hipotálamo-hipofisário. A anovulação hipogonadotrófica ocorre como resultado de anormalidades hipotalâmicas ou hipofisárias; por exemplo, amenorreia hipotalâmica como resultado de índice de massa corporal muito baixo ou exercício excessivo, ou hipogonadismo hipogonadotrófico.
Grupo 2: disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (anovulação eugonadotrófica); por exemplo, SOPC.
Grupo 3: anovulação hipergonadotrófica; por exemplo, insuficiência ovariana primária ou menopausa.

Doença tubária

A infertilidade por fator tubário é mais frequentemente causada por gonorreia e infecções por clamídia não tratadas.[19] A clamídia trachomatis é um parasita intracelular obrigatório que invade o colo uterino, o útero e as tubas uterinas. Esse organismo é a principal causa de salpingite aguda no mundo. A manifestação dessa doença varia desde o abscesso tubo-ovariano subclínico até o abscesso agudo, que pode incluir peritonite e peri-hepatite.[20] Os altos títulos de anticorpos anticlamídia estão altamente correlacionados à patologia tubária anormal.[21] O risco de oclusão tubária aproximou-se de 10% em um episódio inicial de salpingite e depois duplicou a cada infecção subsequente.[22]
Qualquer infecção pélvica, incluindo apendicite e diverticulite, pode danificar as tubas uterinas.

Endometriose

A endometriose pode causar inflamação intra-abdominal e aderências.[23]
Esse crescimento de tecido endometrial hormonalmente responsivo que fica na parte externa do útero pode causar uma obstrução anatômica das tubas uterinas. Isso também pode ocasionar a infertilidade pela produção de citocinas que podem ser tóxicas para os espermatozoides ou embriões.[5][24] Dados de ciclos de doação de óvulos também sugerem que um leve comprometimento na receptividade uterina pode contribuir para a infertilidade em mulheres com endometriose.[25]

Idade

As diminuições na fecundidade relacionadas à idade são causadas pelo declínio do número de oócitos e pela qualidade inferior dos oócitos. A oogênese começa no útero. No mês 7 da gestação, a mitose é concluída e o número máximo de oócitos (aproximadamente 7 milhões) é atingido. A apoptose independente de hormônio começa nesse momento e continua até a menopausa, independentemente de fatores como o uso de contraceptivo e gestação. Embora o número de oócitos restantes no ovário (reserva ovariana) afete as taxas de gestação, a idade também leva a uma maior taxa de aneuploidia de oócitos decorrente da diminuição da recombinação cromossômica, da fragilidade do fuso meiótico e do encurtamento de telômeros.[26][27][28] Isso leva a uma alta probabilidade de falha de implantação, aborto espontâneo e embriões cromossomicamente anormais.[12][13][29]

Anomalias uterinas

As anomalias uterinas podem ser congênitas ou adquiridas. A falha de fusão do duto paramesonéfrico resulta em malformações uterinas, incluindo útero didelfo, útero bicorno ou unicorno e septo uterino.[30] Leiomiomas submucosos ou intramurais podem afetar a implantação ou causar a obstrução tubária.[31][32]
A endometrite, particularmente se associada a um procedimento de dilatação e curetagem, pode destruir o revestimento do endométrio e causar a síndrome de Asherman (aderências intrauterinas).[33] A adenomiose pode causar infertilidade por meio da redução da receptividade endometrial e alterações na implantação do embrião, mas os mecanismos exatos são desconhecidos.[34]

Infertilidade em mulheres[3]

Infertilidade primária: se uma mulher nunca consegue conceber uma gravidez, seja devido à incapacidade de engravidar ou devido à incapacidade de levar uma gravidez a um nascimento vivo.
Infertilidade secundária: se uma mulher não consegue gerar um filho, seja por incapacidade de engravidar ou por incapacidade de levar uma gravidez a um nascimento vivo, após uma gravidez anterior ou uma capacidade anterior de levar uma gravidez a um nascimento vivo.

Classificações alternativas

A seguinte classificação informal de infertilidade por causa pode ser útil:

Disfunção ovulatória: tipicamente associada a ciclos menstruais irregulares ou amenorreia completa e é responsável por até 40% dos diagnósticos em mulheres com infertilidade.[4] Os diagnósticos diferenciais incluem amenorreia hipotalâmica, síndrome do ovário policístico (SOPC) e insuficiência ovariana primária.
Infertilidade anatômica: a doença de aderência pélvica pode diminuir a fertilidade por obstrução das tubas uterinas ou limitando seu movimento. As anomalias uterinas, congênitas ou adquiridas (por exemplo, síndrome de Asherman), também podem levar à infertilidade.
Endometriose: o crescimento de tecido endometrial com resposta clínica a hormônio na parte externa do útero pode causar obstrução anatômica das tubas uterinas. Isso também pode ocasionar a infertilidade pela produção de citocinas que podem ser tóxicas para os espermatozoides ou embriões.[5]
Infertilidade inexplicável: as mulheres com infertilidade inexplicada são consideradas subférteis, com uma diminuição geral da fecundidade. Não há consenso sobre a definição de fertilidade inexplicada, mas a análise do sêmen normal, a permeabilidade tubária, o estado de ovulação e a avaliação da cavidade uterina são os critérios mais comumente aplicados.[6] A maioria dessas mulheres engravidará sem intervenção. No entanto, a proporção de diagnósticos inexplicados está diminuindo à medida que aumenta nossa compreensão da fertilidade.

Fisiopatologia

Classificação

Infertilidade em mulheres[3]

Classificações alternativas