Abordagem
Recomenda-se que todos os pacientes com suspeita de artrite séptica comecem o tratamento com antibioticoterapia empírica. Não existem evidências de alta qualidade para basear as decisões de escolha dos antibióticos, da duração ou da via de administração da terapia. Os antibióticos são administrados geralmente por via intravenosa durante 2 semanas, seguidos por 4 semanas de terapia oral. Há evidências limitadas que indicam que pode ser seguro reduzir a duração dos antibióticos intravenosos e/ou a duração geral dos antibióticos em pacientes cuidadosamente selecionados.[31][32] Orientação local e/ou parecer de especialistas devem ser sempre consultados.
Os serviços de doenças infecciosas locais devem ser consultados com relação aos organismos prevalentes e suas sensibilidades.[11] A escolha da antibioticoterapia varia em diferentes regiões do mundo e deve ser modificada de acordo com a localização e os resultados obtidos com coloração de Gram e cultura subsequentes.
As articulações afetadas devem ser aspiradas até secar com a frequência necessária. Isso pode ser feito tanto por meio de punção aspirativa com agulha grossa quanto por artroscopia. Não existem evidências sugerindo que qualquer uma dessas abordagens seja mais eficiente que a outra, exceto no caso de artrite séptica do quadril, em que é recomendável o encaminhamento precoce a um cirurgião ortopedista, já que poderá ser necessário o desbridamento aberto de urgência.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Em pacientes com artrite inflamatória sendo tratados com terapias biológicas, como terapia com antifator de necrose tumoral alfa (anti-TNF-alfa), as recomendações atuais são de que essas terapias devem ser descontinuadas por 12 meses após um episódio de artrite séptica, e indefinidamente se uma articulação protética infectada permanecer in situ.[33]
Artrite séptica do quadril
Devido à dificuldade técnica de se tentar a punção aspirativa por agulha grossa da articulação do quadril, sugere-se que esses pacientes sejam encaminhados como casos de urgência a um cirurgião ortopedista, já que podem necessitar de aspiração e drenagem artroscópica. A aspiração pode precisar ser guiada por ultrassonografia.
Caso contrário, esses pacientes devem ser submetidos a investigação da mesma forma que outros grupos de pacientes, e a antibioticoterapia empírica deve ser instituída após a realização das culturas.
Suspeita de estreptococos ou estafilococos
As bactérias Gram-positivas são os organismos infecciosos mais comuns, e deve-se suspeitar de sua presença se não houver fatores sugerindo uma etiologia alternativa.[10] Recomenda-se tratamento empírico com vancomicina. Em pacientes alérgicos, podem ser usados clindamicina ou uma cefalosporina de terceira geração.[11] O tratamento da infecção confirmada deve ser dirigido pela sensibilidade ao antibiótico. A terapia por via intravenosa com flucloxacilina, com ou sem ácido fusídico ou gentamicina, é um esquema possível. Em pacientes alérgicos a penicilina, podem ser usados cefalosporina de terceira geração ou clindamicina. Flucloxacilina, clindamicina ou cefalexina por via oral podem ser usadas após o término do tratamento com antibióticos intravenosos.
Os seguintes pacientes correm o risco de MRSA:
Pacientes hospitalizados recentemente
Residentes de instituições asilares
Pacientes com úlceras nas pernas ou cateter urinário.
Deve-se considerar a avaliação por um especialista em doenças infecciosas. Recomenda-se tratamento empírico com vancomicina,[11] seguida por clindamicina oral ou linezolida. Em regiões onde MRSA é comum como causa de artrite séptica, incluindo os EUA, os esquemas de antibioticoterapia iniciais para todos os pacientes geralmente devem incluir um antibiótico ativo contra MRSA (por exemplo, vancomicina).[34]
Suspeita de infecção por Gram-negativos
Os seguintes pacientes apresentam alto risco de sepse por microrganismos Gram-negativos:
Pacientes idosos ou frágeis
Pacientes com infecções recorrentes do trato urinário (IRTU)
Pacientes submetidos recentemente a cirurgia abdominal.
Para esse grupo, recomenda-se o tratamento empírico com cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona, ceftazidima ou cefotaxima). Em pacientes nos quais há suspeita de infecção por Pseudomonas (por exemplo, usuários de drogas intravenosas), a ceftazidima deve ser preferida. A política local pode exigir a inclusão da gentamicina, particularmente em pacientes com sepse. Em pacientes com alergia à cefalosporina, recomenda-se o ciprofloxacino. Em pacientes com infecção por Gram-negativos confirmada, os antibióticos intravenosos geralmente são seguidos por um ciclo de antibióticos orais (por exemplo, com cefalexina). A escolha dos antibióticos deve ser orientada pela sensibilidade em cultura.
Para os pacientes com alergia à penicilina ou cefalosporina, recomenda-se discutir o caso com um especialista em doenças infecciosas.[11]
Suspeita de infecção gonocócica ou meningocócica
O tratamento deve ser realizado com ceftriaxona ou medicamento similar, de acordo com a política local e as sensibilidades.
Outros organismos
Para pacientes com artrite séptica causada por outros organismos (por exemplo, fungos, tuberculose), deve-se considerar o aconselhamento com um especialista em doenças infecciosas.
Usuários de drogas intravenosas e pacientes de unidades de terapia intensiva
Os casos de pacientes em UTI, ou pacientes com colonização conhecida de outros órgãos (por exemplo, fibrose cística), e os usuários de drogas intravenosas com suspeita de artrite séptica devem ser discutidos com um especialista em doenças infecciosas antes dese iniciar a terapia, já que pode haver variações nos organismos patogênicos e suas sensibilidades.
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