Regurgitação pulmonar

A história e o exame físico são inespecíficos, e o paciente é frequentemente assintomático.

História

Em um paciente sintomático, dispneia por esforço, fatigabilidade fácil e dor torácica não ligada a esforço são os sintomas mais comuns. O paciente também pode se queixar de palpitações, diaforese, dispneia paroxística noturna e ortopneia. Uma história de insuficiência cardíaca esquerda e outras valvopatias, como estenose mitral e endocardite pode estar presente.

Deve ser obtida uma história completa sobre cirurgias cardíacas prévias e valvoplastia pulmonar, incluindo reparo de tetralogia de Fallot e procedimento de Ross (com valva pulmonar protética ou substituição por valva de homoenxerto).

Exame físico

A pressão venosa jugular pode estar elevada e pode haver uma impulsão precordial anterior do ventrículo direito (VD) proeminente. Mais comumente, pode-se ouvir um sopro diastólico decrescente curto, de baixa frequência e um sopro sistólico ao longo da borda esternal esquerda.[6]Schmidtke C, Bechtel JF, Noetzold A, et al. Up to seven years of experience with the Ross procedure in patients >60 years of age. J Am Coll Cardiol. 2000 Oct;36(4):1173-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11028467?tool=bestpractice.com

Embora a probabilidade de insuficiência cardíaca direita isolada secundária à regurgitação pulmonar seja baixa, ela deve ser considerada em pacientes com edema de membros inferiores, hepatomegalia e ascite.

Exames diagnósticos

O eletrocardiograma (ECG) pode mostrar bloqueio incompleto do ramo direito e desvio do eixo para a direita, achados consistentes com dilatação ventricular direita que ocorre em um estado compensado de sobrecarga de volume ou um estado descompensado de sobrecarga de pressão. Em um estado compensado de sobrecarga de pressão, hipertrofia ventricular direita pode estar presente por critérios de ECG que incluem o seguinte: onda R alta em V1 ou qR em V1; onda R maior que onda S em V1; reversão de progressão da onda R nas derivações precordiais; onda T invertida nas derivações precordiais anteriores; desvio do eixo para a direita e aumento do átrio direito. Na regurgitação pulmonar após reparo da tetralogia de Fallot, prolongamento QRS pode ser encontrado.

Uma ecocardiografia transtorácica (ETT) pode ser usada para avaliar gravidade, mecanismo, etiologia, tamanho e função do VD, outras anormalidades valvares e pressão sistólica do VD, e deve ser solicitada para todos os pacientes nos quais há suspeita de regurgitação pulmonar.[7]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: congenital or acquired heart disease​. 2023 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/3102389/Narrative ​ Embora os folhetos da valva pulmonar sejam frequentemente difíceis de visualizar por ETT, o fluxo de imagem colorida é mais frequentemente usado para detecção da regurgitação pulmonar (RP). A intensidade da RP geralmente é avaliada pelo diâmetro do jato em sua origem imediatamente abaixo da valva, na via de saída do ventrículo direito (VSVD), no eixo curto à incidência paraesternal. Uma largura do jato que ocupa >65% da VSVD é sugestiva de RP grave.[8]Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010 Apr;11(3):223-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20375260?tool=bestpractice.com O perfil Doppler de ondas contínuas do jato RP na visão do eixo curto paraesternal também é fundamental na avaliação da presença e gravidade da RP por ETT. Onde a regurgitação pulmonar leve terá desaceleração lenta, o sinal Doppler de onda contínua de regurgitação pulmonar grave terá uma desaceleração acentuada retornando à linha basal no final da diástole.[9]Zaidi A, Oxborough D, Augustine DX, et al. Echocardiographic assessment of the tricuspid and pulmonary valves: a practical guideline from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2020 Dec;7(4):G95-122. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8052586 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33339003?tool=bestpractice.com ​ Ocasionalmente, uma ecocardiografia transesofágica (ETE) pode ser necessária para avaliar melhor a gravidade e a etiologia da regurgitação pulmonar.[7]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: congenital or acquired heart disease​. 2023 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/3102389/Narrative ​ Em geral, se uma ETT indicar regurgitação pulmonar grave, uma ETE será recomendada para melhor avaliar o grau e a causa da regurgitação. A ETE também é indicada nos casos em que há suspeita de regurgitação pulmonar mas a disponibilidade da ETT é limitada. Raramente, os folhetos da valva pulmonar podem ser difíceis de visualizar por ETE na posição do esôfago intermediário, pois a valva fica no campo distante, mas eles podem ser melhor caracterizados às visualizações transgástricas. O desenvolvimento da ETE tridimensional também está melhorando a visualização dessas áreas.

Cateterismo e angiografia são menos úteis nesse cenário, pois podem elevar falsamente a quantidade de regurgitação pulmonar quando o cateter estiver cruzando a valva pulmonar. Outras modalidades de exame de imagem, como radiografia torácica, ressonância nuclear magnética (RNM) e tomografia computadorizada (TC), também são úteis para identificar a anatomia pulmonar e a causa da regurgitação pulmonar e para quantificar o grau de regurgitação. Adicionalmente, a RNM pode medir a fração de regurgitação pulmonar, os volumes diastólico final e sistólico final e a fração de ejeção do VD.[10]Shaver JA. Cardiac auscultation: a cost-effective diagnostic skill. Curr Probl Cardiol. 1995 Jul;20(7):441-530. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7555039?tool=bestpractice.com [11]Barakos JA, Brown JJ, Higgins CB. MR imaging of secondary cardiac and paracardiac lesions. AJR Am J Roentgenol. 1989 Jul;153(1):47-50. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.153.1.47 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2735297?tool=bestpractice.com ​ Em pacientes em que se considera a decisão de tratar a regurgitação pulmonar, uma RNM e/ou TC pode ser extremamente útil. Atualmente, a RNM cardíaca é considerada a referência padrão para quantificação da RP, do tamanho e função do VD em pacientes com tetralogia de Fallot reparada. As vantagens da RNM cardíaca em relação a outras modalidades de exames de imagem nesses pacientes incluem medições precisas e reproduzíveis dos parâmetros acima mencionados, excelente qualidade da imagem em pacientes com uma grande variedade de tamanhos corporais e ausência de radiação, o que faz dela uma boa opção para acompanhamento em longo prazo.[7]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: congenital or acquired heart disease​. 2023 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/3102389/Narrative ​​[12]Valente AM, Cook S, Festa P, et al. Multimodality imaging guidelines for patients with repaired tetralogy of fallot: a report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2014 Feb;27(2):111-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24468055?tool=bestpractice.com ​​ A TC pode ser uma alternativa em pacientes com contraindicações à RNM, como marca-passos ou outros implantes metálicos.[7]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: congenital or acquired heart disease​. 2023 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/3102389/Narrative ​​​

Em pacientes com regurgitação pulmonar crônica, o teste ergométrico pode ser um teste útil para avaliar a capacidade funcional objetiva e acompanhar longitudinalmente os pacientes por mudanças ao longo do tempo relacionadas ao agravamento da função do VD.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visualização ecocardiográfica em eixo curto em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito restritivo e a visualização ecocardiográfica em eixo curto revela ventrículo direito grandeDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doppler em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito não restritivo e onda "A" não é observada no espectro do Doppler de artéria pulmonarDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doppler em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito restritivo e o Doppler mostra evidências de restrição com onda "A" anterógrada na artéria pulmonarDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visualização ecocardiográfica em eixo curto em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito restritivo e a visualização ecocardiográfica em eixo curto revela ventrículo direito pequenoDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia com Doppler em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot, revelando via de saída do ventrículo direito não obstruída. O paciente tem ventrículo direito restritivoDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia com Doppler em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot, revelando via de saída do ventrículo direito não obstruída. O paciente tem ventrículo direito não restritivoDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito restritivo e o coração é pequenoDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito não restritivo e o coração é grandeDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito restritivo e a RNM mostra volume ventricular direito reduzidoDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) em um paciente com regurgitação pulmonar após reparo de tetralogia de Fallot. O paciente tem ventrículo direito não restritivo e a RNM mostra ventrículo direito dilatadoDe: Chaturvedi RR, Redington AN. Heart. 2007 Jul;93(7):880-9; usado com permissão [Citation ends].