Abordagem
O principal objetivo do tratamento é aliviar os sintomas decorrentes da restrição do enchimento diastólico do ventrículo direito e da diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar.
Tratamento sintomático
O cuidado médico inicial consiste em:
Avaliação e tratamento da etiologia subjacente da patologia valvar (por exemplo, antibióticos para a endocardite bacteriana ou análogos da somatostatina para a síndrome carcinoide)
Restrição de líquidos e sódio
Medicamentos para tratar arritmias cardíacas decorrentes da dilatação do átrio direito (geralmente flutter e/ou fibrilação atrial)
Farmacoterapia com diuréticos para reduzir a morbidade associada a congestão venosa sistêmica.
A atividade geralmente é autolimitada pelo paciente devido ao cansaço rápido e à diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar.
Cirurgia
Se a insuficiência cardíaca direita persistir ou se ocorrer baixo débito cardíaco, é indicada comissurotomia cirúrgica ou substituição cirúrgica da valva. Historicamente, as taxas de morbidade e mortalidade da substituição cirúrgica da valva tricúspide são muito altas, com a maioria das séries relatando mortalidade operatória acima de 20%.[37] Os fatores de risco para mortalidade incluem condição urgente/emergente, idade >50 anos, classificação funcional da insuficiência cardíaca e pressões arteriais pulmonares elevadas.[37]
Foi relatado o sucesso da valvotomia percutânea por balão quando o tamanho do anel e as estruturas subvalvares estão normais.
Assim que a patologia é corrigida, as restrições alimentares e de atividade não são mais necessárias e os medicamentos podem ser retirados.
Estenose tricúspide (ET) congênita
Os lactentes com ET congênita geralmente têm folhetos da valva cardíaca não completamente desenvolvidos, cordas encurtadas ou com malformação, anéis pequenos, tamanho e número anormal dos músculos papilares ou qualquer combinação desses defeitos. Esses pacientes geralmente também têm anormalidades associadas da valva pulmonar. Nos casos mais graves, todo o lado direito do coração não se desenvolveu completamente e não é capaz de lidar com todo o débito cardíaco.
O lactente com ET congênita pode precisar de paliação para ventrículo único (inicialmente com shunt arterial sistêmico-pulmonar, seguido de uma operação de Fontan) ou transplante cardíaco, associado a prostaglandinas pré-operatórias e terapia antiagregante plaquetária pós-operatória. Alprostadil é administrado no pré-operatório. A pressão arterial do lactente deve ser frequentemente avaliada e sua condição respiratória deve ser monitorada durante todo o tratamento (por exemplo, por oximetria de pulso contínua). A duração e a escolha da terapia antiagregante plaquetária varia de acordo com a instituição. Porém, o protocolo mais comum é continuar a administração de aspirina em baixas doses até que o shunt seja retirado cirurgicamente ou sofra trombose ao longo do tempo conforme o paciente cresce.
ET com cardiopatia carcinoide
A insuficiência cardíaca direita deve ser tratada com restrição de líquidos e sódio e uso de diuréticos. Demonstrou-se que os análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida) oferecem melhora dos sintomas e maior sobrevida perioperatória.[38]
As indicações absolutas e relativas para intervenção não estão bem estabelecidas. Revisões sugeriram que a intervenção valvar precoce oferece resultados melhores comparados aos de se aguardar o avanço da doença.[39] No entanto, o conceito de doença em estágio inicial não está claramente definido na literatura. A maioria dos autores apoia que se considere a intervenção com o início de qualquer sintoma cardíaco ou com o surgimento de disfunção do ventrículo direito. Além disso, as diretrizes de especialistas recomendam a intervenção nos seguintes cenários: ET grave (associada a regurgitação tricúspide) com sintomas apesar da terapia medicamentosa; e ET grave (associada a regurgitação tricúspide) nos pacientes submetidos a intervenção valvar à esquerda.[40]
Alguns relatos de caso demonstraram que a dilatação tricúspide por balonamento percutâneo é segura e efetiva no tratamento da ET grave isolada na cardiopatia carcinoide.[41] Porém, a abordagem cirúrgica é preferida pela maioria dos especialistas, principalmente quando há regurgitação concomitante. Preferem-se as valvas bioprotéticas, e os resultados em longo prazo são promissores.[42][43] A concomitante substituição de valvas pulmonares afetadas também pode resultar em menos dilatação do ventrículo direito.[44] A cirurgia valvar para cardiopatia carcinoide oferece maior risco que a maioria das outras formas de cirurgia valvar; porém, foi relatada melhora significativa na classe funcional nos pacientes que sobrevivem à cirurgia. As complicações em longo prazo geralmente se relacionam à própria natureza do tumor.[45]
ET com sequelas de febre reumática
Doença leve a moderada:
A terapia medicamentosa dos pacientes sintomáticos visa ao alívio da congestão venosa sistêmica decorrente da insuficiência cardíaca direita e inclui diuréticos e restrição de líquidos e sódio para ajudar a diminuir os sintomas e melhorar a função hepática.
Doença grave:
A substituição ou o reparo cirúrgico da valva são as opções primárias. Pode ser recomendada a terapia com varfarina após a colocação de valva bioprotética ou mecânica. Portanto, prefere-se o reparo cirúrgico à substituição da valva sempre que possível. Foi relatado o sucesso da valvotomia percutânea por balão em alguns casos em que o tamanho do anel e as estruturas subvalvares estavam normais.[46][47]
Na ET reumática, o comprometimento concomitante das valvas aórtica e mitral dificulta muito a determinação de indicações absolutas e relativas para a cirurgia da valva tricúspide. Geralmente, a valva mitral é considerada a mais importante a se tratar, pois os sintomas surgem muito antes e com mais frequência quando essa é afetada. Porém, muitos estudos mostraram que os pacientes submetidos a reparo ou substituição cirúrgica da valva mitral sem tratamento simultâneo da valva tricúspide apresentam prognóstico desfavorável, em comparação com os pacientes que operam as duas valvas na mesma cirurgia. Nesses estudos mais antigos, qualquer estenose residual significativa da valva tricúspide foi associada a maior taxa de mortalidade e maior frequência de tempo pós-operatório em baixo débito cardíaco. Porém, evidências adicionais desafiaram essa crença, pois pacientes se recuperaram bem com ou sem o tratamento cirúrgico da valva tricúspide ou, quando tratada, ainda apresentavam gradiente residual.[1] Tais estudos são limitados em número devido à rara ocorrência de ET isolada e são predominantemente retrospectivos. O autor acredita que as pesquisas ainda apoiam intervenção na valva tricúspide para ET grave isolada (sintomática) com um ecocardiograma da valva tricúspide ou cateterismo cardíaco evidenciando gradiente ≥3 mmHg. Para ET isolada sem sintomas, deve-se considerar intervenção quando o gradiente da valva tricúspide for >7 mmHg (mas esses pacientes raramente serão assintomáticos). Quando a estenose mitral for a lesão predominante, mas houver ET (independentemente se os sintomas são atribuídos à doença tricúspide), a maioria dos especialistas recomenda intervenção na valva tricúspide com um gradiente médio ≥3 mmHg para evitar um baixo débito cardíaco pós-operatório e possivelmente reduzir a mortalidade.
ET com endocardite infecciosa
Indicações absolutas de cirurgia:
Cirurgia da valva tricúspide: insuficiência cardíaca progressiva, obstrução valvar grave, abscesso perivalvar, infecção fúngica não causada por Candida ou infecção por Pseudomonas. Realiza-se a substituição cirúrgica da valva tricúspide usando uma valva mecânica ou bioprotética. Pode ser recomendada terapia com varfarina após a colocação da valva.
A terapêutica antimicrobiana adequada é iniciada no momento do diagnóstico e posteriormente é determinada pela sensibilidade dos organismos cultivados em cultura. A duração do tratamento é geralmente de 4 a 6 semanas.
Indicações relativas de cirurgia:
Bacteremia persistente apesar da antibioticoterapia adequada, endocardite por candidíase e vegetações muito grandes (>10 mm); o tratamento é o mesmo empregado nas indicações absolutas de cirurgia.
Sem indicação de cirurgia:
A terapêutica antimicrobiana adequada é iniciada no momento do diagnóstico e posteriormente é determinada pela sensibilidade dos organismos cultivados em cultura. A duração do tratamento é geralmente de 4 a 6 semanas.
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