Abordagem
Pode-se suspeitar de estenose tricúspide (ET) clinicamente significativa com base em história de febre reumática aguda na infância, sintomas manifestos (fadiga, edema dos membros inferiores, desconforto na forma de vibração no pescoço, desconforto abdominal ou dispneia) e achados clássicos do exame físico.[23] Porém, geralmente são usados outros estudos (como eletrocardiografia [ECG], ecocardiograma e cateterismo cardíaco) para confirmar o diagnóstico. A apresentação mais comum é, sem dúvida, na forma de um resultado tardio da febre reumática aguda, que geralmente ocorre em qualquer momento entre 16 e 40 anos após a exposição inicial ao estreptococo do grupo A (GAS).[6][24][25][26][27]
História
Embora a faixa etária possa variar, os pacientes geralmente manifestam a condição dos 40 aos 59 anos. A maioria dos pacientes com ET sintomática apresenta, de forma lentamente progressiva ao longo de meses ou anos: fadiga, edema dos membros inferiores, desconforto na forma de vibração no pescoço, desconforto abdominal ou dispneia. A fadiga geralmente se relaciona com algum grau de limitação do débito cardíaco. A dispneia geralmente decorre de estenose mitral reumática concomitante e é, frequentemente, mais evidente ao esforço. Os outros sintomas estão relacionados à congestão venosa sistêmica, causando hepatomegalia, pressão venosa jugular (PVJ) elevada, ascite e edema.
Uma informação importante a se obter é se o paciente tem história de febre reumática aguda. Muitos paciente adultos podem não ter sido informados sobre o seu diagnóstico real na infância ou a doença pode nunca ter sido descoberta. Esses pacientes podem apenas se lembrar de uma doença com febre prolongada, erupção cutânea ou artralgia intensa. Da mesma forma, o paciente pode apenas se lembrar de ter passado por um período prolongado de repouso no leito e ausência na escola. História de sopro cardíaco persistente desde a terceira infância considerado benigno ou inocente também pode ser o único indício histórico de um episódio prévio de febre reumática aguda. Se o paciente negar ou desconhecer se tem história de febre reumática aguda, esses dados devem ser pesquisados especificamente.
Rubor, diarreia e broncoespasmo elevam a possibilidade de síndrome carcinoide e esses pacientes têm probabilidade de 50% de apresentar comprometimento cardíaco. A ampla maioria dos pacientes com comprometimento cardíaco apresenta sinais de insuficiência cardíaca direita decorrente de grave disfunção das valvas tricúspide e pulmonar.
Os pacientes podem apresentar febre recorrente ou persistente com mal-estar generalizado e outros estigmas físicos de endocardite bacteriana. O paciente pode ter história prévia de substituição cirúrgica da valva tricúspide ou uso de substâncias por via intravenosa.
A estenose congênita geralmente se manifesta no primeiro ano de vida ou na primeira infância com sintomas de insuficiência cardíaca direita e cianose e, muitas vezes, é associada a outros defeitos cardíacos estruturais.
Exame físico
Os sinais vitais do paciente geralmente são normais. As pulsações venosas jugulares frequentemente estão elevadas e uma onda A pré-sistólica proeminente durante a contração atrial é considerada um achado clássico. Porém, na presença de fibrilação atrial (os pacientes com ET reumática podem apresentar fibrilação atrial), quando a sístole atrial se perde, não há esse achado clássico, resultando em um nível mais baixo de suspeita de ET.
Em pacientes com ET moderada a grave, são geralmente observados hepatomegalia, ascite e edema periférico.
Um exame físico cardíaco focado revela sinais importantes de ET. O precórdio geralmente está silencioso sem impulsão do ventrículo direito. Geralmente é audível um sopro pré-sistólico suave de baixa frequência, na região paraesternal inferior esquerda, no quarto espaço intercostal. O sopro pode ser intensificado com manobras que aumentam o fluxo sanguíneo na valva (por exemplo, pela inspiração, agachamento ou exercício isotônico). Às vezes, pode-se ouvir um estalido de abertura, mas esse é frequentemente confundido com o estalido de abertura de uma valva mitral estenótica, que, muitas vezes, também está presente. Da mesma forma, muitas vezes, o sopro pré-sistólico da ET não é percebido ou é atribuído à estenose da valva mitral. Embora haja características dos dois sopros que podem ajudar a diferenciar um do outro, deve-se manter o alto nível de suspeita de comprometimento da valva tricúspide em um paciente com doença reumática cardíaca (DRC) polivalvar.
Os pacientes com ET associada a endocardite apresentam os mesmos achados físicos discutidos acima, às vezes com os estigmas físicos de endocardite bacteriana (por exemplo, hemorragias em estilhas, nódulos de Osler e lesões de Janeway).
A hipoxemia predomina com ET congênita decorrente de desvio circulatório direita-esquerda no nível atrial.
Não há achados específicos no exame físico dos pacientes com cardiopatia carcinoide que a distingam de outras formas de ET.
Avaliação laboratorial
Para avaliar a endocardite bacteriana, deve-se usar hemograma completo e hemoculturas. Deve-se obter o perfil metabólico abrangente para avaliar se há congestão hepática significativa associada à hipertensão venosa sistêmica e para obter uma estimativa geral de disfunção de órgão-alvo (por exemplo, insuficiência renal). Se houver suspeita de cardiopatia carcinoide, pode-se usar a excreção urinária de ácido-5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) em 24 horas para confirmação.
Encaminhamento para especialista, ECG e exame de imagem
Se um paciente se consulta com um médico com história que leva à suspeita de febre reumática aguda e muitos dos sinais e sintomas descritos, deve-se encaminhar o paciente a um cardiologista para avaliações adicionais. A avaliação cardiológica provavelmente incluirá novo exame físico, radiografia torácica, ECG, ecocardiograma e, possivelmente, encaminhamento para cateterismo cardíaco. O ecocardiograma deve ser realizado quando o diagnóstico estiver sendo considerado e, em geral, é feito e interpretado por um especialista. O ecocardiograma inicial é geralmente transtorácico (2D ou Doppler); porém, podem ser necessários estudos 3D ou transesofágicos se não forem obtidas as imagens adequadas. Isso inclui RNM cardíaca, que pode ajudar a traçar a morfologia da valva tricúspide e sua função, além de avaliar as causas subjacentes de estenose tricúspide ou caracterizar melhor o impacto da estenose tricúspide (por exemplo, dilatação do átrio direito).[28]
Embora não haja critérios claramente definidos na literatura para a determinação da gravidade da ET, a ET grave geralmente é definida pelo início de sintomas evidentes acompanhados de um gradiente médio do ecocardiograma ou cateterismo cardíaco de ≥2 mmHg, mas geralmente se apresenta acima de 7 a 10 mmHg na ET grave.[29][30][31] A ET leve a moderada é geralmente assintomática, e não tem uma amplitude de gradiente claramente definida além da definição de ET diagnosticada com base em um gradiente de ≥2 mmHg.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Traçados hemodinâmicos obtidos durante o cateterismo cardíaco de uma mulher com estenose da valva tricúspide reumática moderada a graveDo acervo pessoal de Martin Bocks; usado com permissão [Citation ends].
Uma ressonância nuclear magnética (RNM) cardíaca pode ser útil para identificar anormalidades valvares na cardiopatia carcinoide e detectar com confiabilidade dilatação progressiva e disfunção do ventrículo direito.[32][33]
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