Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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depleção de volume de leve a moderada: sem vômitos

1ª linha – reidratação oral

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depleção de volume de leve a moderada: sem vômitos
1ª linha – 

reidratação oral

Se os pacientes conseguirem tomar quantidades significativas de fluido oral quando oferecido, a reidratação oral geralmente é preferida. Isso também evita as complicações da fluidoterapia intravenosa, como a infecção no local da cânula, dor e lesões causadas pela picada da agulha.

Duração da terapia: a reidratação agressiva de reposição por 2 a 4 horas é seguida por fluidos de manutenção até o desaparecimento da diarreia, que geralmente acontece de 2 a 5 dias depois. O equilíbrio hídrico preciso é necessário e, portanto, é preciso usar-se a maca de tratamento do cólera, que permite que o paciente evacue enquanto está deitado e que a equipe médica avalie a perda entérica. O objetivo é repor as perdas a cada hora com um volume igual de fluidoterapia oral ou intravenosa. Também é importante contabilizar as perdas insensíveis. Por exemplo, um paciente de 60 kg precisa de aproximadamente 480 a 960 mL a cada 24 horas ou de 20 a 40 mL por hora para compensar as perdas insensíveis. Para uma criança de 6 kg, usando uma suposição de 0.3 a 0.5 mL/kg/hora, a manutenção é de 2 mL por hora para compensar as perdas insensíveis. O cálculo preciso da depleção de volume é difícil. As equações fornecidas podem ser usadas ponderadas com observação clínica.

Vários tipos de soluções de reposição oral (SRO) estão disponíveis: durante epidemias, a SRO padrão da Organização Mundial da Saúde vem pré-concentrada e contém (em mmol/L) Na+ 75, K+ 20, Cl- 65, citrato 10 e glicose 75, com uma osmolalidade de 245 mOsm/L. No entanto, se possível, a SRO de arroz com uma concentração semelhante de eletrólitos deve ser usada para a cólera, pois reduz o volume da evacuação. O uso de SRO baseada em polímeros (por exemplo, produtos a base de arroz ou trigo) pode estar associado à redução do débito fecal e da duração da diarreia, comparado com a SRO com base de glicose.[94]

Deve-se tomar cuidado durante epidemias para garantir que a água usada para SRO seja fervida ou devidamente tratada.

associado a – cuidados de suporte

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depleção de volume de leve a moderada: sem vômitos
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com depleção de volume moderada e aqueles com altas taxas de evacuação (por exemplo, >1 L por hora) devem ser cuidados em uma cama para tratamento de cólera. O isolamento dos casos geralmente é difícil nos surtos, mas é essencial nos países desenvolvidos durante o tratamento de pessoas que voltaram de viagem. Não é difícil matar o organismo com agentes de limpeza padrão disponíveis nas instalações médicas.

associado a – retomada da dieta apropriada para a idade

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depleção de volume de leve a moderada: sem vômitos
associado a – 

retomada da dieta apropriada para a idade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem receber uma dieta normal assim que conseguirem comer, incluindo a retomada do aleitamento materno o quanto antes após a fase de reidratação inicial.

associado a – antibioticoterapia

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depleção de volume de leve a moderada: sem vômitos
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos podem reduzir o volume e a duração da diarreia e encurtar o período de disseminação do Vibrio cholerae.[95]

As diretrizes atuais recomendam o tratamento com uma dose única de antibiótico oral para pacientes que: estiverem gravemente doentes; apresentarem desidratação grave, ou algum nível de desidratação, com grande purgação de fezes; estiverem grávidas; ou tiverem comorbidades (por exemplo, HIV) que representem risco elevado na cólera.[44][95][96][97][98]​ A antibioticoterapia deve ser administrada assim que o paciente for capaz de tolerar medicamentos por via oral.

A doxiciclina em dose única é recomendada como tratamento de primeira linha para adultos (inclusive gestantes) e crianças. Historicamente, as tetraciclinas eram contraindicadas para gestantes devido a preocupações relativas a potencias efeitos teratogênicos, e para crianças menores de 8 anos de idade (<12 anos em alguns países, como o Reino Unido) devido ao risco de descoloração dentária. No entanto, uma revisão sistemática recente não demonstrou essas correlações com o uso da doxiciclina.[99]

Embora a doxiciclina seja o tratamento de primeira linha preferido, a escolha do antibiótico deve ser baseada nos padrões locais de suscetibilidade a antibióticos. Se a resistência a doxiciclina for documentada, uma dose única de azitromicina ou ciprofloxacino é recomendada como opção alternativa.[97][98]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[100]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Nos países de baixa renda, a escolha do antibiótico provavelmente será limitada pelo que estiver disponível em quantidades suficientes para atender a alta demanda, e o teste de sensibilidade provavelmente demorará mais que a duração média da doença, forçando a terapia empírica. Uma ampla variedade de antibióticos tem demonstrado atividade contra o V cholerae, incluindo as tetraciclinas (por exemplo, doxiciclina, tetraciclina), as fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino), os medicamentos com sulfa (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima) e os macrolídeos (por exemplo, eritromicina e azitromicina). Consulte um especialista para obter orientação em relação à escolha do antibiótico, se os tratamentos de primeira linha ou alternativos não forem adequados.

Opções primárias

doxiciclina: crianças <12 anos de idade: 2-4 mg/kg por via oral em dose única; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 300 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

azitromicina: crianças <12 anos de idade: 20 mg/kg por via oral em dose única, máximo de 1000 mg/dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 1000 mg por via oral em dose única

ou

ciprofloxacino: crianças <12 anos de idade: 20 mg/kg por via oral em dose única, máximo de 1000 mg/dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 1000 mg por via oral em dose única

Considerar – suplementação de zinco em crianças

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depleção de volume de leve a moderada: sem vômitos
Considerar – 

suplementação de zinco em crianças

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem poucas evidências de boa qualidade para suplementos vitamínicos e de micronutrientes no tratamento da cólera, com exceção do zinco em crianças.

Um ensaio que observou o efeito da suplementação de zinco por via oral em crianças com cólera constatou que a suplementação de zinco reduziu significativamente a duração e a gravidade da diarreia.[103]

O mecanismo provavelmente se deve a um efeito no transporte de íons dos enterócitos, com a oposição do zinco à secreção de eletrólitos induzida pela toxina da cólera.[104]

Tomado até a recuperação.

Opções primárias

sulfato de zinco: crianças: 30 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Considerar – suplementação com vitamina A em crianças

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depleção de volume de leve a moderada: sem vômitos
Considerar – 

suplementação com vitamina A em crianças

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde recomenda suplementação com vitamina A para crianças com mais de 6 meses em ambientes com poucos recursos nos quais a desnutrição tende a ser um problema. Crianças com diarreia nesses ambientes estão particularmente em risco de deficiência de vitamina A e devem receber suplementação em altas doses.[105][106][107]​ Uma revisão Cochrane demonstrou que, em crianças com idade entre 6 meses e 5 anos que moram em áreas rurais ou urbanas/periurbanas, a suplementação de vitamina A está associada a uma redução clinicamente significativa no risco de mortalidade por todas as causas; especificamente, com uma redução de 12% na mortalidade geral e nas mortes decorrentes de diarreia.[108]

Opções primárias

vitamina A: crianças de 6-11 meses de idade: 100,000 unidades internacionais por via oral em dose única; crianças com 12-59 meses de idade: 200,000 unidades internacionais por via oral a cada 4-6 meses

vômitos ou depleção de volume grave

1ª linha – reidratação intravenosa

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vômitos ou depleção de volume grave
1ª linha – 

reidratação intravenosa

O fluido de reposição é administrado nas primeiras 2 a 4 horas, seguido por terapia de reposição de fluidos para perdas contínuas. O cálculo do fluido necessário pode ser feito com uma equação simples: % desidratação x peso corporal (kg) = número de litros de fluido necessários. Por exemplo, um paciente de 60 kg com depleção de volume grave (10%) precisará de 6 litros de fluidoterapia intravenosa ao longo de 2 a 4 horas ou de 1.5 a 3 litros por hora.

A Organização Mundial da Saúde recomenda 30 mL/kg ao longo de 30 minutos, seguidos de 70 mL/kg ao longo de 2 a 3 horas.

WHO/UNICEF: clinical management of acute diarrhoea Opens in new window

Também é importante contabilizar as perdas insensíveis. Por exemplo, um paciente de 60 kg precisa de aproximadamente 480 a 960 mL a cada 24 horas ou de 20 a 40 mL por hora para compensar as perdas insensíveis. Para uma criança de 6 kg, usando uma suposição de 0.3 a 0.5 mL/kg/hora, a manutenção é de 2 mL por hora para compensar as perdas insensíveis.

O cálculo preciso da depleção de volume é difícil. As equações fornecidas podem ser usadas ponderadas com observação clínica.

Se a fluidoterapia intravenosa não estiver disponível, o fluido poderá ser administrado por meio de uma sonda nasogástrica em pacientes obnubilados, contanto que seja possível verificar a posição do tubo após a colocação (por exemplo, radiografia torácica ou teste de papel de tornassol confirmando conteúdo ácido aspirado no estômago).

Como a diarreia secretora na cólera tem altos teores de sódio, potássio e bicarbonato, a solução de Ringer com lactato ou as soluções de Hartmann (em vez do soro fisiológico ou de dextrose a 5%) devem ser usadas. Com a perda de bicarbonato e potássio nas fezes, os pacientes com cólera têm uma profunda acidose metabólica e depleção do potássio corporal total. Com a correção da acidose, a concentração de potássio diminui ainda mais. Assim, o potássio deve ser reposto pela inclusão de potássio nos fluidos intravenosos ou orais, independentemente do nível inicial de potássio.

associado a – cuidados de suporte

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associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com depleção de volume grave e aqueles com altas taxas de evacuação (por exemplo, >1 L/hora) devem ser cuidados em uma cama para tratamento de cólera. O isolamento dos casos geralmente é difícil nos surtos, mas é essencial nos países desenvolvidos durante o tratamento de pessoas que voltaram de viagem. Não é difícil matar o organismo com agentes de limpeza padrão disponíveis nas instalações médicas.

associado a – antibioticoterapia

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antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos podem reduzir o volume e a duração da diarreia e encurtar o período de disseminação do Vibrio cholerae.[95]

As diretrizes atuais recomendam o tratamento com uma dose única de antibiótico oral para pacientes que: estiverem gravemente doentes; apresentarem desidratação grave, ou algum nível de desidratação, com grande purgação de fezes; estiverem grávidas; ou tiverem comorbidades (por exemplo, HIV) que representem risco elevado na cólera.[44][95][96][97][98]​ A antibioticoterapia deve ser administrada assim que o paciente for capaz de tolerar medicamentos por via oral.

A doxiciclina em dose única é recomendada como tratamento de primeira linha para adultos (inclusive gestantes) e crianças. Historicamente, as tetraciclinas eram contraindicadas para gestantes devido a preocupações relativas a potencias efeitos teratogênicos, e para crianças menores de 8 anos de idade (<12 anos em alguns países, como o Reino Unido) devido ao risco de descoloração dentária. No entanto, uma revisão sistemática recente não demonstrou essas correlações com o uso da doxiciclina.[99]

Embora a doxiciclina seja o tratamento de primeira linha preferido, a escolha do antibiótico deve ser baseada nos padrões locais de suscetibilidade a antibióticos. Se a resistência a doxiciclina for documentada, uma dose única de azitromicina ou ciprofloxacino é recomendada como opção alternativa.[97][98]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[100]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Nos países de baixa renda, a escolha do antibiótico provavelmente será limitada pelo que estiver disponível em quantidades suficientes para atender a alta demanda, e o teste de sensibilidade provavelmente demorará mais que a duração média da doença, forçando a terapia empírica. Uma ampla variedade de antibióticos tem demonstrado atividade contra o V cholerae, incluindo as tetraciclinas (por exemplo, doxiciclina, tetraciclina), as fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino), os medicamentos com sulfa (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima) e os macrolídeos (por exemplo, eritromicina e azitromicina). Consulte um especialista para obter orientação em relação à escolha do antibiótico, se os tratamentos de primeira linha ou alternativos não forem adequados.

Opções primárias

doxiciclina: crianças <12 anos de idade: 2-4 mg/kg por via oral em dose única; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 300 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

azitromicina: crianças <12 anos de idade: 20 mg/kg por via oral em dose única, máximo de 1000 mg/dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 1000 mg por via oral em dose única

ou

ciprofloxacino: crianças <12 anos de idade: 20 mg/kg por via oral em dose única, máximo de 1000 mg/dose; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 1000 mg por via oral em dose única

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Os pacientes devem receber uma dieta normal assim que conseguirem comer, incluindo a retomada do aleitamento materno o quanto antes após a fase de reidratação inicial.

Vários tipos de soluções de reposição oral (SRO) estão disponíveis: durante epidemias, a SRO padrão da Organização Mundial da Saúde vem pré-concentrada e contém (em mmol/L) Na+ 75, K+ 20, Cl- 65, citrato 10 e glicose 75, com uma osmolalidade de 245 mOsm/L. No entanto, se possível, a SRO de arroz com uma concentração semelhante de eletrólitos deve ser usada para a cólera, pois reduz o volume da evacuação. O uso de SRO baseada em polímeros (por exemplo, produtos a base de arroz ou trigo) pode estar associado à redução do débito fecal e da duração da diarreia, comparado com a SRO com base de glicose.[94]

Deve-se tomar cuidado durante epidemias para garantir que a água usada para SRO seja fervida ou devidamente tratada.

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Um ensaio que observou o efeito da suplementação de zinco por via oral em crianças com cólera constatou que a suplementação de zinco reduziu significativamente a duração e a gravidade da diarreia.[103]

O mecanismo provavelmente se deve a um efeito no transporte de íons dos enterócitos, com a oposição do zinco à secreção de eletrólitos induzida pela toxina da cólera.[104]

Tomado até a recuperação.

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sulfato de zinco: crianças: 30 mg por via oral uma vez ao dia

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Considerar – suplementação com vitamina A em crianças

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suplementação com vitamina A em crianças

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde recomenda suplementação com vitamina A para crianças com mais de 6 meses em ambientes com poucos recursos nos quais a desnutrição tende a ser um problema. Crianças com diarreia nesses ambientes estão particularmente em risco de deficiência de vitamina A e devem receber suplementação em altas doses.[105][106][107]​ Uma revisão Cochrane demonstrou que, em crianças com idade entre 6 meses e 5 anos que moram em áreas rurais ou urbanas/periurbanas, a suplementação de vitamina A está associada a uma redução clinicamente significativa no risco de mortalidade por todas as causas; especificamente, com uma redução de 12% na mortalidade geral e nas mortes decorrentes de diarreia.[108]

Opções primárias

vitamina A: crianças de 6-11 meses de idade: 100,000 unidades internacionais por via oral em dose única; crianças com 12-59 meses de idade: 200,000 unidades internacionais por via oral a cada 4-6 meses

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