Prevenção primária

Água e medidas de saneamento

Sistemas de alta qualidade de esgoto e saneamento de água são medidas de saúde pública essenciais no controle de todas as doenças diarreicas, incluindo a cólera.[43]​​ Mesmo quando água encanada tratada está disponível, os surtos ainda podem ocorrer quando a cloração não é adequada.[6][27][44][45]​

Portanto é necessário ferver ou filtrar a água localmente. Os governos também devem ser incentivados a garantir suprimentos de água seguros. Uma melhor preparação para situações de refugiados, com latrinas e antecipação da necessidade de busca ativa de casos, é essencial para reduzir o risco de um surto de cólera.

Vacinação

As vacinas orais para a cólera incluem vacinas com célula inteira inativada (por exemplo, Dukoral®, Shanchol®, Euvichol® e mORCVAX®) e uma vacina de vírus vivo atenuado (Vaxchora®).[6][46][47][48][49][50][51] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Apenas três vacinas orais estão pré-qualificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a prevenção da cólera: Dukoral®, Shanchol® e Euvichol®.[6]

Há dois tipos de vacinas com célula inteira inativada: monovalente e bivalente. A Dukoral® monovalente contém Vibrio cholerae O1 (biotipos clássico e El Tor) e uma subunidade recombinante da toxina B da cólera. As vacinas bivalentes Shanchol® e Euvichol® compartilham a mesma formulação e contêm células inteiras inativadas dos sorogrupos O1 (biotipos clássico e El Tor) e O139 do V cholerae.[52] A mORCVAX® é outra formulação similar à Shanchol®, mas é licenciada apenas no Vietnã.

As vacinas orais demonstram boa eficácia de proteção contra o V cholerae O1.[53][54][55][56][57][58] Elas são administradas em 2 doses (embora a Dukoral® seja administrada em 3 doses nas crianças de 2-5 anos) e fornecem aproximadamente 70% de proteção por 2 a 3 anos (1 ano para as crianças pequenas). Metanálises confirmam um nível de proteção médio a alto por pelo menos 3 anos para os esquemas padrão de 2 doses das vacinas orais de células inteiras inativadas contra a cólera, mas também mostram proteção similar em curto prazo com uma dose única (com implicações potenciais para o controle dos surtos).[53][59]​​

A OMS recomenda o uso de vacinas com célula inteira inativada orais nas regiões endêmicas para cólera, e que seu uso seja considerado nas regiões áreas de alto risco.[60][61]​ Em um grande ensaio randomizado por clusters em um cenário endêmico da área urbana de Bangladesh, relatou-se que a Shanchol® forneceu uma proteção geral cumulativa a 2 anos de 37% no grupo ao qual se administrou unicamente a vacina, e 45% no grupo de vacinação e mudança comportamental.[50]

Uma vacina oral contra cólera conferiu proteção ao rebanho (indireta) ao interromper a transmissão em um ambiente urbano de favelas na Índia, indicando que altos níveis de cobertura vacinal podem oferecer até níveis maiores de proteção total (direta associada à indireta) em populações de risco.[62] Em uma revisão de 16 campanhas conduzidas em campos de refugiados ou após desastres naturais, durante as quais foram administradas mais de 3 milhões de doses das duas vacinas orais contra cólera pré-qualificadas pela OMS, estimou-se que a cobertura com 2 doses está entre 46% e 88% da população-alvo.[61]

A vacina oral contra a cólera não deve ser administrada ao mesmo tempo ou dentro de 2 semanas da vacina oral contra a poliomielite.[63] Orientações e lições sobre a vacinação contra a cólera no campo estão disponíveis, incluindo o uso preventivo (após eventos que aumentam o risco de surtos de cólera, como desastres naturais), reativo (para interromper um surto) e preventivo (em áreas endêmicas) .[63]

Para viajantes em visita a países endêmicos, a vacinação oral não é rotineiramente recomendada para prevenir a cólera. No entanto, ela pode ser considerada para os indivíduos com um risco maior de exposição à cólera (por exemplo, trabalho humanitário e de saúde; estadia prolongada; alto risco de transmissão no destino), complicações de saúde (por exemplo, imunidade reduzida e piora de doenças crônicas pela desidratação; áreas remotas com acesso limitado a assistência médica), ou outras circunstâncias específicas.[63][64][65]​ Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam a vacinação para cólera às pessoas que viajam ou vivem em áreas com transmissão ativa de cólera.[66]

A Dukoral® está disponível em vários países não endêmicos, inclusive o Canadá e o Reino Unido. A vacina oral de vírus vivo atenuado, Vaxchora®, está aprovada nos EUA para indivíduos de 2 a 64 anos que estejam em viagem ou morem em uma área de transmissão ativa da cólera (definida como uma província, estado ou outra subdivisão administrativa em um país com cólera endêmica ou epidêmica causada por V cholerae O1 toxigênico, incluindo áreas com atividade colérica no último ano que forem propensas à recorrência de epidemias de cólera).[67]​ Na Europa, a Vaxchora® está aprovada para a imunização ativa contra a doença causada por V cholerae O1 em adultos e crianças a partir de 2 anos de idade. Estima-se que a eficácia dessa vacina de dose única esteja entre 80% e 90% quando testada em voluntários saudáveis submetidos a um teste de desencadeamento oral com a cepa de V cholerae O1 em 10 dias, 3 meses e 6 meses após a vacinação.[68][69]

As vacinas injetáveis, embora seguras e razoavelmente eficazes, não são mais o padrão de cuidados e, portanto, não estão sendo mais desenvolvidas.[70]

Prevenção secundária

As medidas de controle de surtos de cólera da Organização Mundial da Saúde (OMS) sugerem busca ativa de casos, observação dos membros da família para possíveis casos secundários, atenção para lavar as mãos cuidadosamente com água e sabão e desinfecção dos mortos e de seus pertences com simplificação dos procedimentos fúnebres.[44]

WHO: Cholera outbreak toolbox Opens in new window

A quimioprofilaxia dos contatos não afetados provavelmente não é custo-efetiva ou eficaz porque muitos casos são assintomáticos.[110] Além disso, a profilaxia em massa pode causar aumento das taxas de resistência em isolados, provocando casos subsequentes. No entanto, uma revisão sistemática encontrou um efeito protetor associado à quimioprofilaxia dos contactantes domiciliares das pessoas com cólera, embora as evidências fossem provenientes de ensaios com alto nível de viés.[111]

A vacinação reativa pode ter como alvo áreas de alto risco onde poucos casos ocorreram, como parte de uma resposta mais ampla ao surto. No entanto, é provável que seja menos eficaz em locais onde já ocorreu um surto, uma vez que um grande número de indivíduos já pode estar infectado e muitas vezes pode ser assintomático.[63]

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