Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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dor na articulação temporomandibular: à apresentação inicial

1ª linha – repouso articular

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dor na articulação temporomandibular: à apresentação inicial
1ª linha – 

repouso articular

No momento do diagnóstico, os pacientes devem ser orientados a iniciar repouso articular imediatamente, a fim de permitir que os músculos da mastigação relaxem, bem como reduzir o movimento dos côndilos mandibulares.

Os pacientes devem ser orientados a evitar goma de mascar, roer as unhas e falar excessivamente. Os pacientes devem adotar uma dieta leve.[49]

associado a – Educação do paciente e autocuidados

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dor na articulação temporomandibular: à apresentação inicial
associado a – 

Educação do paciente e autocuidados

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser útil instruir e tranquilizar os pacientes de que sua condição é benigna e não progressiva.[49]​ Podem ser fornecidas informações ao paciente e diagramas anatômicos explicando a condição e as abordagens terapêuticas.[2][49] ​BMJ Best Practice: patient information - temporomandibular disorders Opens in new window

Considerar – fisioterapia

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Considerar – 

fisioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia pode ser útil se fornecida por um terapeuta especialista em DTM. As intervenções como terapia manual, exercícios, modalidades eletrofisiológicas (como ultrassonografia, estimulação elétrica transcutânea do nervo ou laser) e reeducação neuromuscular têm se mostrado úteis.[74]​ Melhora significativa na abertura máxima da boca e redução da dor foram relatadas em pacientes com DTMs submetidos à fisioterapia.[54][74]

Considerar – placas e/ou protetores de mordida

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Considerar – 

placas e/ou protetores de mordida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os sintomas não melhorarem após 2 semanas de repouso articular, os pacientes podem ser encaminhados ao seu dentista para construir uma placa oral. Estes dispositivos devem cobrir toda a superfície oclusal de um arco. Alguns estudos indicam que aparelhos rígidos de estabilização podem ser mais efetivos na redução da dor na ATM que os aparelhos de estabilização moles.[55]As placas podem ajudar a aliviar o espasmo muscular, aliviar carga das articulações e mudar os hábitos orais dos pacientes que podem contribuir para as DTMs.

As evidências sobre a eficácia das placas são mistas e de baixa certeza. Uma revisão sistemática indicou que as placas são úteis na redução da dor, mas não melhoram a função mastigatória.[56]​ Outra revisão sistemática concluiu que a terapia com placa oclusiva, isoladamente ou em combinação com outras modalidades de tratamento, reduziu a dor de maneira efetiva.[57]​ No entanto, uma revisão rápida concluiu que a terapia com placa oclusal não foi recomendada para o tratamento de DTMs devido à falta de evidências conclusivas.[58]​ Outra revisão sistemática descobriu que as evidências que apoiam a eficácia das placas orais para o tratamento de pacientes com DTMs e bruxismo foram de baixa certeza.[59]​ Imobilizações orais irreversíveis não são recomendadas.[4][51]

Considerar – manejo do estresse

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dor na articulação temporomandibular: à apresentação inicial
Considerar – 

manejo do estresse

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser orientados a reduzir o estresse.[49]

O estresse pode causar hábitos parafuncionais, como bruxismo ou cerramento dos dentes.

Técnicas de relaxamento, como a respiração diafragmática, podem trazer benefícios.[2]​ Aconselhe os pacientes a massagearem as áreas de espasmo por 1 minuto, quatro vezes ao dia.

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC tem como objetivo ensinar os pacientes a lidarem com a dor. Em um ensaio clínico randomizado e controlado, a TCC reduziu a dor e a incapacidade na mesma proporção que o tratamento com placa oclusal, mas foi mais efetiva na melhora da habilidade de enfrentamento da dor pelo paciente.[52]​ Uma revisão sistemática descobriu que a TCC foi ligeiramente melhor que os tratamentos alternativos na redução da intensidade da dor ou do sofrimento psíquico. Entretanto, muitas dessas evidências continuam sendo de certeza baixa ou muito baixa.[53]​

Considerar – relaxante muscular

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dor na articulação temporomandibular: à apresentação inicial
Considerar – 

relaxante muscular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os relaxantes musculares agem reduzindo a hiperatividade muscular e aliviando os sintomas relacionados aos músculos, e geralmente são usados na apresentação inicial por até 2 semanas.[60]​ Esses medicamentos podem ser usados em pacientes nos quais intervenções não farmacológicas não proporcionam alívio. Os benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam), se usados, devem ser limitados apenas à fase inicial do tratamento (até 2 semanas).[64]

Os benzodiazepínicos estão associados ao uso indevido, abuso e dependência, e só devem ser prescritos sob a orientação de um médico especialista em controle da dor.

Se os sintomas de DTM estiverem relacionados aos músculos, pode ser prescrita ciclobenzaprina.​[61][64][65]​ A ciclobenzaprina é estruturalmente relacionada aos benzodiazepínicos. É contraindicada em pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e ataques cardíacos recentes.[60]

Opções primárias

diazepam: 2-10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia

ou

ciclobenzaprina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar

AGUDA

dor persistente após 2 semanas de repouso articular e <3 meses de duração

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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AGUDA
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dor persistente após 2 semanas de repouso articular e <3 meses de duração
1ª linha – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Os AINEs são usados com mais frequência para DTM aguda.​[60][61]​​​ Os AINEs orais podem ser úteis para aliviar a dor e podem aliviar a dor e a inflamação em pacientes com osteoartrite ou distúrbios internos.[62][63]​​​ Os AINEs tópicos (por exemplo, diclofenaco) podem ser aplicados sobre a articulação temporomandibular para aliviar a dor articular. Uma revisão sistemática relatou redução da dor e melhora da amplitude de movimentos com os AINEs, mas não foi possível chegar a um consenso devido à heterogeneidade.[62]​ Os AINEs tópicos podem ser preferidos porque evidências limitadas sugerem que eles são tão efetivos quanto os AINEs orais, mas não causam efeitos colaterais gastrointestinais.[62]

Os AINEs inibirão a agregação plaquetária e causarão irritação gástrica quando administrados por via oral. Também há risco de hepatotoxicidade e nefrotoxicidade. Tenha cautela ao prescrevê-los para os pacientes com doenças hemorrágicas ou distúrbios renais ou hepáticos.

Use a dose efetiva mais baixa durante a menor duração possível do tratamento (por exemplo, até 14 dias de tratamento podem ser necessários para esta indicação).

Opções primárias

diclofenaco tópico: (gel a 1%) aplique 2 g na(s) área(s) afetada(s) quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 8 g/articulação/dia (articulações dos membros superiores) ou 32 g/dia no total

Opções secundárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

CONTÍNUA

dor crônica ≥3 meses

1ª linha – terapias não farmacológicas

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CONTÍNUA
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dor crônica ≥3 meses
1ª linha – 

terapias não farmacológicas

Intervenções não farmacológicas eficazes para controlar a dor crônica (≥3 meses) incluem: terapia cognitivo-comportamental (TCC) complementada com biofeedback ou terapia de relaxamento, mobilização mandibular assistida por terapeuta e terapia manual de pontos-gatilho. Uma revisão sistemática e metanálise de rede revelou que a TCC com ou sem biofeedback ou terapia de relaxamento, mobilização mandibular assistida por terapeuta e terapia manual de ponto-gatilho são as intervenções mais eficazes para controlar a dor crônica decorrente da DTM.[51]

Outras intervenções que são menos eficazes, mas ainda podem ser usadas, incluem: exercícios posturais supervisionados, exercícios supervisionados de mandíbula e alongamento, exercícios supervisionados de mandíbula e alongamento com terapia manual de ponto-gatilho e cuidados habituais (como educação, suporte, exercícios em casa e alongamento).[51]

A TCC tem como objetivo ensinar os pacientes a lidarem com a dor. Com ou sem biofeedback ou terapia de relaxamento, a TCC é o tratamento psicológico ideal para controlar a dor crônica.[4][50]​[51]

Os músculos tensos e sensíveis ao redor da mandíbula, conhecidos como pontos-gatilho, são o motivo primário da dor decorrente da DTM. A dor associada aos pontos-gatilho pode ser aliviada pela terapia manual, na qual um fisioterapeuta aplica pressão direcionada com as mãos para promover a circulação nas áreas afetadas. Isso ajuda a liberar nós musculares e proporciona alívio da dor.[4][51]

Considerar – antidepressivo ou anticonvulsivante ou opioide de baixa dosagem

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dor crônica ≥3 meses
Considerar – 

antidepressivo ou anticonvulsivante ou opioide de baixa dosagem

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia farmacológica pode ser prescrita se as intervenções não farmacológicas por si só não proporcionarem alívio.

Os antidepressivos tricíclicos em baixas doses (por exemplo, amitriptilina) podem auxiliar no tratamento da dor crônica decorrente da DTM (duração >3 meses).[61][64][66]​​ Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que baixas doses de amitriptilina reduziram a dor orofacial causada pela DTM.[67][68]​ Os efeitos adversos dos antidepressivos tricíclicos incluem sedação, tontura, visão turva, constipação, complicações cardíacas e xerostomia.[61][65]​ Deve-se ter cautela ao usar esses medicamentos em pacientes idosos e naqueles com problemas cardíacos.

Os anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, pregabalina) podem ser prescritos para pacientes nos quais a cirurgia da articulação temporomandibular falhou ou para aqueles com dor persistente/crônica (duração >3 meses).[61][64][70]

Os opioides são medicamentos de última escolha e devem ser evitados, a menos que sob orientação de um médico especialista em dor. Os analgésicos opioides podem reduzir a dor de forma eficaz e têm sido usados na odontologia para controlar dores moderadas a intensas. Os opioides geralmente não são recomendados para DTMs, e seu uso deve ser restrito para pacientes com dor crônica (duração >3 meses) nos quais as terapias não opioides são ineficazes.[64] Os opioides (por exemplo, codeína, oxicodona) podem ser prescritos para manejo em curto prazo de dor intensa decorrente de DTM.[60]​ A hidromorfona pode ser usada para dores intensas e intratáveis.[61][65]​ O uso prolongado para tratamento de dor crônica não é recomendado, pois pode resultar em dependência e/ou superdosagem.[4][51][61][65] Os adesivos transdérmicos de fentanila podem ser usados como uma alternativa à via oral.[60]

Opções primárias

amitriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg três vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

ou

pregabalina: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

Opções secundárias

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

hidromorfona: 2-4 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

fentanila transdérmica: a dose depende da ingestão atual de opioides; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dor refratária ou incapacidade: osteoartrite ou subtipo de disfunção interna

1ª linha – considerar cirurgia

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dor refratária ou incapacidade: osteoartrite ou subtipo de disfunção interna
1ª linha – 

considerar cirurgia

Encaminhar para um cirurgião maxilofacial adequadamente treinado após um período de falha no manejo conservador com dor articular persistente, abertura bucal limitada (<35 mm) ou travamento frequente.

Os procedimentos cirúrgicos incluem uma abordagem escalonada gradual desde a artrocentese e artroscopia, cirurgia por via aberta e até mesmo a substituição total da articulação temporomandibular aloplástica, que apresentam bons resultados a longo prazo.[58][71]​​​[72]​ A luxação recorrente deve ser encaminhada a um cirurgião maxilofacial devidamente treinado.

A cirurgia é reservada para pacientes com dor moderada a intensa, patologia notável ou luxação recorrente e aqueles que são incapacitados por sua condição.

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