Abordagem

Geralmente, é um distúrbio autolimitado.[12] A dor e os cliques das DTMs raramente se tornam mais intensos.[18] Os ruídos articulares com ausência de dor não requerem tratamento. A maior parte dos sintomas de DTM melhora sem tratamento medicamentoso ou em 3 a 6 meses de tratamento não cirúrgico.[45] Pacientes devem ser encaminhados a um especialista se:

  1. Houver história médica de doença articular inflamatória

  2. Os sintomas não melhorarem após 6 semanas

  3. Houver dificuldade progressiva em abrir a boca

  4. Houver incapacidade de seguir um regime alimentar normal

  5. Restrição aguda grave de abertura <26 mm em um adulto jovem

  6. Há luxação recorrente da articulação temporomandibular, dois ou mais episódios que requerem redução manual.[45]

O fenômeno do disco ancorado requer encaminhamento urgente, pois deixar a situação sem intervenção pode levar à restrição permanente da abertura da boca.

Terapia não farmacológica

Educação do paciente e autocuidados

Pode ser útil instruir e tranquilizar os pacientes de que sua condição é benigna e não progressiva.[49]​ Podem ser fornecidas informações ao paciente e diagramas anatômicos explicando a condição e as abordagens terapêuticas.[2][49] ​BMJ Best Practice: patient information - temporomandibular disorders Opens in new window

No momento do diagnóstico, os pacientes devem ser orientados a iniciarem repouso articular imediatamente, a fim de permitir que os músculos da mastigação relaxem, bem como reduzir o movimento dos côndilos mandibulares. As instruções incluem evitar gomas de mascar, roer as unhas e falar excessivamente. Os pacientes devem seguir uma dieta leve e ser orientados a reduzir o estresse.[49]​ O estresse pode causar hábitos parafuncionais, como bruxismo ou cerramento dos dentes. Técnicas de relaxamento, como a respiração diafragmática, podem trazer benefícios.[2]​ Aconselhe os pacientes a massagearem as áreas de espasmo por 1 minuto, quatro vezes ao dia.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

A TCC tem como objetivo ensinar os pacientes a lidarem com a dor. A TCC com ou sem biofeedback ou terapia de relaxamento é o tratamento psicológico ideal para controlar a dor crônica.[4][50]​​​[51]​​​ Em um ensaio clínico randomizado e controlado, a TCC reduziu a dor e a incapacidade na mesma proporção que o tratamento com placa oclusal, mas foi mais efetiva na melhora da habilidade de enfrentamento da dor pelo paciente.[52]​ Uma revisão sistemática descobriu que a TCC foi ligeiramente melhor que os tratamentos alternativos na redução da intensidade da dor ou do sofrimento psíquico. Entretanto, muitas dessas evidências continuam sendo de certeza baixa ou muito baixa.[53]​ Se a TCC não estiver disponível ofereça um tratamento alternativo.

Fisioterapia

​A fisioterapia pode ser útil se fornecida por um fisioterapeuta especialista em DTM. ​Uma revisão sistemática e meta-análise descobriu que as intervenções de terapia e exercícios reduziram a dor e melhoraram a abertura máxima da boca em pacientes com DTMs.[54]​ Em ​​pacientes com dor crônica associada a pontos-gatilho, a terapia manual de pontos-gatilho pode ser empregada, na qual um fisioterapeuta aplica pressão direcionada com as mãos para promover a circulação nas áreas afetadas. Isso ajuda a liberar nós musculares e proporciona alívio da dor.[4][51]

Dispositivos intraorais, placas, protetores noturnos e protetores de mordida

​Se os sintomas não melhorarem após 2 semanas de repouso articular, os pacientes podem ser encaminhados ao seu dentista para construir uma placa oral. Estes dispositivos devem cobrir toda a superfície oclusal de um arco. Alguns estudos indicam que aparelhos rígidos de estabilização podem ser mais efetivos na redução da dor na ATM que os aparelhos de estabilização moles.[55] As placas podem ajudar a aliviar o espasmo muscular, aliviar carga das articulações e mudar os hábitos orais dos pacientes que podem contribuir para as DTMs.

As evidências sobre a eficácia das placas são mistas e de baixa certeza. Uma revisão sistemática indicou que as placas são úteis na redução da dor, mas não melhoram a função mastigatória.[56]

Outra revisão sistemática concluiu que a terapia com placa oclusiva, isoladamente ou em combinação com outras modalidades de tratamento, reduziu a dor de maneira efetiva.[57]​ No entanto, uma revisão rápida concluiu que a terapia com placa oclusal não foi recomendada para o tratamento de DTMs devido à falta de evidências conclusivas.[58]​ Outra revisão sistemática descobriu que as evidências que apoiam a eficácia das placas orais para o tratamento de pacientes com DTMs e bruxismo foram de baixa certeza.[59]​ Imobilizações orais irreversíveis não são recomendadas.[4][51]

Em pacientes com dor crônica devido à DTM (≥3 meses), uma redução considerável na dor pode ser alcançada com TCC com ou sem biofeedback ou terapia de relaxamento, mobilização mandibular assistida por terapeuta e terapia manual de ponto-gatilho.[4][51]

Exercícios posturais e de mandíbula supervisionados sob a orientação de um fisioterapeuta especialista em DTM, alongamentos com ou sem terapia manual de ponto-gatilho e educação e automanejo do paciente, embora menos eficazes do que outros tratamentos, também podem auxiliar no controle da dor crônica da DTM.[4][51]

Terapia farmacológica

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), relaxantes musculares, antidepressivos de baixa dosagem ou anticonvulsivantes podem ser usados em pacientes com dor aguda ou persistente na DTM, nos quais intervenções não farmacológicas não proporcionam alívio. Os opioides são medicamentos de última escolha e devem ser evitados, a menos que sob orientação de um médico especialista em dor. A escolha do tratamento deve ser baseada na avaliação geral do paciente e na presença de comorbidades.[60]

Os AINEs são usados com mais frequência para DTM aguda (após 2 semanas de repouso articular e <3 meses de duração).​[60][61]​​​ Os AINEs orais podem ser úteis para aliviar a dor e podem aliviar a dor e a inflamação em pacientes com osteoartrite ou distúrbios internos.[62][63]​​​​​ Os AINEs tópicos (por exemplo, diclofenaco) podem ser aplicados sobre a articulação temporomandibular para aliviar a dor articular. Uma revisão sistemática relatou redução da dor e melhora da amplitude de movimentos com os AINEs, mas não foi possível chegar a um consenso devido à heterogeneidade.[62]​ Os AINEs tópicos podem ser preferidos porque evidências limitadas sugerem que eles são tão efetivos quanto os AINEs orais, mas não causam efeitos colaterais gastrointestinais.[62]

Os relaxantes musculares agem reduzindo a hiperatividade muscular e aliviando os sintomas relacionados aos músculos, e geralmente são usados na apresentação inicial por até 2 semanas.[60]​ Os benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam), se usados, devem ser limitados apenas à fase inicial do tratamento (até 2 semanas).[64]​ Os benzodiazepínicos estão associados ao uso indevido, abuso e dependência, e só devem ser prescritos sob a orientação de um médico especialista em controle da dor. Se os sintomas de DTM estiverem relacionados aos músculos, pode ser prescrita ciclobenzaprina.[61][64]​​[65]​​​​​​ A ciclobenzaprina é estruturalmente relacionada aos benzodiazepínicos. É contraindicada em pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e ataques cardíacos recentes.[60]​

Os antidepressivos tricíclicos em baixas doses (por exemplo, amitriptilina) podem auxiliar no tratamento da dor crônica decorrente da DTM (duração >3 meses).[61][64][66]​​​​​ Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que baixas doses de amitriptilina reduziram a dor orofacial causada por DTM.[67][68]​​​ Os efeitos adversos dos antidepressivos tricíclicos incluem sedação, tontura, visão turva, constipação, complicações cardíacas e xerostomia.[61][65]​​ Deve-se ter cautela ao usar esses medicamentos em pacientes idosos e naqueles com problemas cardíacos. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), um dos antidepressivos comumente usados, podem causar dor na mandíbula e/ou bruxismo, o que pode agravar ainda mais as DTMs.[41][42][43]​​ Portanto, eles não são recomendados para pacientes com DTMs.[69]

Os anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, pregabalina) podem ser prescritos para pacientes nos quais a cirurgia da articulação temporomandibular falhou ou para aqueles com dor persistente/crônica (duração >3 meses).[61][64][70]​

Os analgésicos opioides podem reduzir a dor de forma eficaz e têm sido usados na odontologia para controlar dores moderadas a intensas. Os opioides geralmente não são recomendados para DTMs, e seu uso deve ser restrito para pacientes com dor crônica (duração >3 meses) nos quais as terapias não opioides são ineficazes.[64]​ Os opioides (por exemplo, codeína, oxicodona) podem ser prescritos para manejo em curto prazo de dor intensa de DTM.[60]​ A hidromorfona pode ser usada para dores intensas e intratáveis.[61][65]​ É necessário o uso criterioso sob supervisão médica. O uso prolongado para tratamento de dor crônica não é recomendado, pois pode resultar em dependência e/ou superdosagem.[4][51][61][65]​ Os adesivos transdérmicos de fentanila podem ser usados como uma alternativa à via oral.[60]

Cirurgia

O encaminhamento a um cirurgião maxilofacial deve ser considerado urgentemente para pacientes com restrição aguda grave de abertura. A falha na melhora dos sintomas de dor, restrição de abertura ou bloqueio após pelo menos 6 semanas de tratamento com imobilização, repouso e massagem muscular justifica intervenção cirúrgica.

É possível considerar a cirurgia nos pacientes com dor articular significativa persistente, disfunção incapacitante e/ou evidências de condições patológicas. Os procedimentos cirúrgicos incluem artrocentese, artroscopia, condilotomia, artroplastia. cirurgia do disco e substituição total da ATM e normalmente seguem uma abordagem passo a passo.[58][71]​[72][73]

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