Abordagem
Os principais objetivos do tratamento da pneumonia por Legionella são a erradicação da infecção e o manejo das complicações. A antibioticoterapia empírica direcionada às espécies de Legionella deve ser incluída no manejo inicial da pneumonia grave adquirida na comunidade e adquirida no hospital até que um diagnóstico microbiológico específico seja realizado.[4] A recuperação é mais provável se os antibióticos adequados forem administrados precocemente.[59] O paciente deve ser monitorado de perto para complicações, como insuficiência respiratória, derrame parapneumônico, abscesso pulmonar e empiema. Pacientes que mostram sinais de deterioração devem ser tratados na unidade de terapia intensiva (UTI).
A febre de Pontiac (legionelose não pneumônica) geralmente apresenta resolução espontânea em 3-5 dias, e não há um papel para medicamentos antimicrobianos.[10]
Antibioticoterapia
É necessário um antibiótico que tenha atividade intracelular, pois a Legionella sobrevive e se replica dentro de células.[60][61] Usar um antibiótico com atividade frente a bactérias atípicas (incluindo Legionella) é recomendado pela Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) para todos os pacientes no momento do diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC), antes que o patógeno causador tenha sido identificado.[54][62] Entretanto, não há consenso internacional para essa abordagem. As diretrizes da British Thoracic Society (BTS) e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido reservam o uso de agentes direcionados a patógenos atípicos para pacientes com PAC moderada a grave ou quando houver suspeita de infecção por Legionella com base nas características clínicas e/ou epidemiológicas.[63][64][65][66]
O paciente deve ser tratado com uma fluoroquinolona, como levofloxacino ou um macrolídeo mais atual, como azitromicina ou claritromicina.[67] A eritromicina foi usada em surtos iniciais e foi considerada superior a antibióticos betalactâmicos (por exemplo, penicilinas), mas tem sido substituída por macrolídeos mais recentes e por levofloxacino.[68] Estudos observacionais demonstraram desfechos melhores em pacientes que receberam levofloxacino, em vez de eritromicina ou claritromicina, mas outros acreditam que os estudos foram equivocados.[69][70][71]
As diretrizes comentadas da British Thoracic Society para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em 2015 defendem o uso de uma fluoroquinolona.[65] Caso haja um paciente sabidamente alérgico a esses medicamentos ou caso esses medicamentos não estejam disponíveis, o uso de tetraciclina pode ser testado.
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Estes incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[72] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas a infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
A dosagem e a via de administração do tratamento (oral versus intravenosa) são orientadas pela gravidade, fatores de risco subjacentes, nível de consciência e distúrbios gastrointestinais.[4]
As recomendações das diretrizes do IDSA/ATS para o tratamento da PAC podem ser aplicadas a pacientes com a doença do legionário; quando um paciente está clinicamente estável, a terapia intravenosa pode ser substituída por terapia oral, seguida de alta do paciente.[54]
Ausência de resposta à terapia inicial ou gravemente doente
Pacientes com febre persistente, tosse produtiva, hipóxia, hipercapnia, agravamento da função pulmonar e sinais sistêmicos de sepse com hipotensão podem se beneficiar de uma terapia combinada de fluoroquinolona e macrolídeo.[73] No entanto, recomenda-se cautela, pois essa combinação tem significativo potencial de toxicidade, como prolongamento do intervalo QT e arritmia do tipo torsades de pointes.[74] A terapia combinada com um macrolídeo ou quinolona associado a rifamicinas (rifampina, rifampicina) foi estudada, mas não é defendida, mesmo em casos grave, devido aos desfechos desfavoráveis. É provável que isso esteja relacionado com a indução do metabolismo hepático do macrolídeo ou quinolona pela rifamicina.[75]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal