Abordagem
A doença do legionário deve ser verificada por diagnóstico laboratorial, seja por teste de antígeno na urina, teste de reação em cadeia da polimerase de uma amostra respiratória, sorologia ou cultura em meios especiais. Características clínicas podem ser sugestivas, mas não são sensíveis nem específicas da Legionella.[36] Portanto, todos os pacientes com pneumonia (adquirida na comunidade ou associada a assistência à saúde) devem ser testados quanto à presença de Legionella.[37] A pneumonia por Legionella é uma pneumonia atípica porque a Legionella não cresce no meio de cultura de rotina nos laboratórios de microbiologia, e não devido a sinais ou sintomas específicos.
História
A doença do legionário se manifesta com pneumonia, que, muitas vezes, requer hospitalização e pode ser fatal em aproximadamente 10% dos casos.[10] Os sintomas típicos incluem tosse (com ou sem produção de escarro), dispneia, febre, mialgia e dor torácica pleurítica. Cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal também podem estar presentes.
Uma história de exposição recente a água (por exemplo, banheira de hidromassagem, parque aquático, trabalho recente no encanamento de casa) deve aumentar a suspeita de infecção por Legionella, mas não é essencial. Os sintomas geralmente começam entre 2 e 10 dias após a exposição.[10]
O índice de suspeita deve ser particularmente alto durante os surtos conhecidos. No entanto, nos surtos, <5% das pessoas expostas à fonte desenvolvem doença do legionário. Ex-fumantes e fumantes atuais, indivíduos com doença pulmonar subjacente e pessoas com imunossupressão têm maior probabilidade de desenvolver a doença após exposição do que os indivíduos saudáveis.[10]
A febre de Pontiac é mais leve que a doença do legionário e se manifesta com febre, mialgia e cefaleia. Artralgia, tosse, anorexia e dor abdominal também podem ocorrer. Geralmente, a suspeita clínica de febre de Pontiac baseia-se na presença de um surto conhecido atual ou conjunto de casos com sintomas similares. Os sintomas ocorrem até 72 horas após a exposição a uma fonte de água infectada. A doença pode afetar indivíduos saudáveis e aqueles com doenças subjacentes. Até 95% dos indivíduos expostos durante surtos de febre de Pontiac desenvolverão sintomas da doença. Quase todos os pacientes se recuperam completamente sem antibióticos ou hospitalização. Devido à natureza autolimitada da febre de Pontiac, geralmente o teste não é realizado.[10]
Exame
A doença do legionário pode se manifestar com sinais típicos de pneumonia, como taquipneia, febre, hipóxia, estertores ou roncos à ausculta e sensibilidade na parede torácica. Dois sinais clássicos da doença do legionário são febre que não coincide com a taquicardia e uma cefaleia proeminente. A febre de Pontiac apresenta achados inespecíficos no exame físico, como febre e taquicardia.
Exames diagnósticos
Um paciente com suspeita de pneumonia deve fazer uma radiografia torácica ou TC abdominal, coloração de Gram e cultura de escarro, um teste de antígeno urinário para Legionella pneumophila de sorogrupo 1 e hemoculturas (2 conjuntos). Um hemograma completo inicial e um perfil metabólico completo devem ser solicitados.
Embora o teste imunoenzimático de antígeno na urina seja rápido e tenha alta especificidade (99%), um antígeno negativo na urina não descarta o diagnóstico de infecção por Legionella, porque identifica principalmente apenas o sorogrupo 1 (que é o sorogrupo mais comum, representando 80% para 90% dos casos).[10] O teste tem uma sensibilidade combinada de 74%.[38] Apesar de altas sensibilidades para detectar a L pneumophila de sorogrupo 1, a capacidade do ensaio para detectar espécies e sorogrupos alternativos é menor.
Como resultado, se o teste de antígeno na urina for negativo, mas permanecer uma alta suspeita de infecção por Legionella, por exemplo, tiver havido possível exposição a água contaminada (por exemplo, estadia recente em hotel, cruzeiro, acampamento ou outra estadia em acomodação) nas 2 semanas anteriores, outros testes podem ser realizados. Um swab faríngeo ou amostra de escarro pode ser obtido para reação em cadeia da polimerase (embora o teste não seja aprovado pela FDA nos EUA), uma amostra do trato respiratório inferior (escarro, líquido brônquico ou líquido pleural) pode ser colocada em meio atípico para obtenção de positividade das culturas, ou pode ser obtida a sorologia para Legionella.[39][40] Esses testes devem ser solicitados especificamente ao laboratório de microbiologia, pois não são realizados rotineiramente. A cultura e o isolamento de Legionella a partir de amostras clínicas constituem o padrão-ouro para o diagnóstico, mas demoram 3 dias ou mais para produzir resultados, limitando a sua utilização no diagnóstico inicial.[4] A reação em cadeia da polimerase tem a vantagem de produzir resultados rápidos em poucas horas e, ao contrário dos testes de antígeno na urina, pode detectar todas as espécies e sorogrupos de Legionella. Ela é altamente sensível e específica. Contudo, a sua utilização pode ser limitada pelo fato de uma proporção significativa de pacientes com doença dos legionários não produzir escarro. O escarro induzido e a lavagem broncoscópica podem aumentar o rendimento diagnóstico nesta situação. Swabs faríngeos também podem ser enviados para reação em cadeia da polimerase, mas a sensibilidade é baixa.[41] A sorologia raramente é usada na prática clínica atualmente; seu uso principal é para diagnóstico retrospectivo em investigações epidemiológicas. As infecções por Legionella em que o diagnóstico é feito utilizando-se apenas métodos sorológicos já não satisfazem as definições de caso para efeitos de ação ou vigilância de saúde pública no Reino Unido.[39]
Para todos os casos confirmados de doença do legionário (teste de antígeno urinário ou reação em cadeia da polimerase positivo), uma amostra do trato respiratório inferior deve ser enviada imediatamente para cultura (caso ainda não tenha sido enviada).[39] O isolamento da cepa infecciosa permite identificar o tipo epidemiológico, fornecendo dados valiosos para o controle e prevenção de casos adicionais.[4]
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