Critérios
Após um diagnóstico de pneumonia, o médico precisa decidir qual será o ambiente adequado para prestação de cuidados (cuidados ambulatoriais, em hospital ou em unidade de terapia intensiva [UTI]) e a antibioticoterapia adequada. Os pacientes com baixo risco de complicações são candidatos a cuidados ambulatoriais, o que reduz a hospitalização inadequada e os consequentes custos e morbidade inerentes.[48] No entanto, dados de 2019 do CDC indicam que 93% a 96% dos pacientes diagnosticados com doença do legionário acabam sendo hospitalizados para o tratamento.[6]
O uso de ferramentas de avaliação da gravidade, como Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65, pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave e SMART-COP, pode facilitar a tomada de decisões e orientar a escolha do antibiótico.[49][50][51][52] O índice PSI classifica os pacientes em 5 classes de risco associadas ao risco de mortalidade, enquanto o índice CURB-65 usa 5 variáveis para calcular a gravidade. No entanto, a decisão de internar um paciente depende não só da gravidade da pneumonia adquirida na comunidade (PAC), mas também das comorbidades do paciente e de fatores sociais. A demora para determinar a gravidade da doença e o ambiente onde melhor tratar o paciente pode afetar o desfecho clínico e os custos.[53] O PSI é preferível nos EUA em relação ao CURB-65, uma vez que o PSI identifica maiores proporções de pacientes como de baixo risco e tem um poder discriminatório maior para predizer a mortalidade.[54]
O tratamento de PAC grave de acordo com as diretrizes tem sido associado à diminuição da mortalidade.[55][56] A quantidade cada vez maior de fatores de risco aumenta a probabilidade de transferência para a UTI e a necessidade de vasopressores e ventilação mecânica. O melhor uso desses índices de gravidade provavelmente é identificar os pacientes em risco que precisam de avaliação e monitoramento adicionais, mesmo se não forem inicialmente internados na UTI.
Pneumonia Severity Index[49]
Recomendado pela American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America, o PSI é um escore derivado de uma análise retrospectiva de uma coorte de 14,199 pacientes com PAC e validada de forma prospectiva em uma coorte à parte constituída por 38,039 pacientes.[49] O índice PSI estima o risco de mortalidade em 30 dias. Os pacientes com alto risco (classe III e acima) são tratados no hospital, e aqueles de risco mais elevado são tratados na UTI. O PSI classifica os pacientes em 5 categorias com base em idade do paciente, comorbidades, exame físico e resultados de exames laboratoriais. A principal limitação é a alta pontuação estipulada para variáveis como idade e comorbidades.
Risco classe I: 0-50 pontos: ambulatório; 0.1% de mortalidade
Risco classe II: 51-70 pontos: ambulatório; 0.6% de mortalidade
Risco classe III: 71-90 pontos: curta estadia no hospital para observação; 2.8% de mortalidade
Risco classe IV: 91-130 pontos: internação hospitalar; 8.2% de mortalidade
Risco classe V: > 130 pontos: internação hospitalar; 29.2% de mortalidade.
Pontuação do PSI para PAC
Informações demográficas:
Masculino: pontos = idade em anos
Feminino: pontos = idade em anos -10 pontos
Residente em lar de idosos: + 10 pontos
Doença hepática: + 20 pontos
Doenças neoplásica: + 30 pontos
Insuficiência cardíaca congestiva: + 10 pontos
Doença cerebrovascular: + 10 pontos
Insuficiência renal: + 10 pontos
Achados do exame físico:
Estado mental alterado: +20 pontos
Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto: +20 pontos
Pressão arterial sistólica <90 mmHg: +20 pontos
Temperatura < 35° C (< 95° F) ou ≥ 40 ° C (≥104 ° F): + 15 pontos
Frequência de pulso ≥125 batimentos/minuto : + 10 pontos
Achados laboratoriais e radiográficos:
pH arterial <7.35: +30 pontos
Nitrogênio ureico no sangue ≥10.7 mmol/L (≥30 mg/dL): +20 pontos
Sódio <130 mmol/L (<130 mEq/L): +20 pontos
Glicose ≥13.9 mmol/L (≥250 mg/dL): +10 pontos
Hematócrito <30%: +10 pontos
PaO₂ <60 mmHg (<90% de saturação de O₂): +10 pontos
Derrame pleural: +10 pontos
[ Índice de gravidade de pneumonia adquirida na Comunidade (PSI) para adultos Opens in new window ]
Índice CURB-65[50]
Recomendado pela British Thoracic Society, o CURB-65 classifica os pacientes com base na presença de confusão mental, níveis de ureia >7 mmol/L (>19.6 mg/dL), frequência respiratória ≥30 respirações/minuto, pressão arterial <90/60 mmHg e idade ≥65 anos. A mortalidade em 30 dias aumenta com o número de critérios atendidos. A limitação desse índice é o baixo número de variáveis usadas.[57]
Essa ferramenta pode ajudar médicos em prontos-socorros na estratificação do risco de pacientes, já que revelou ter boa precisão para prever a mortalidade em 30 dias em pacientes que receberam alta.[58]
Pontuação do CURB-65 para PAC
[ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]
Fatores de prognóstico:
Confusão: 1 ponto ureia >7 mmol/L (>19.6 mg/dL): 1 ponto
Ureia >19.6 mg/dL (>7 mmol/L): 1 ponto
Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto: 1 ponto
Pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica <60 mmHg: 1 ponto
Idade ≥65 anos: 1 ponto
Escore:
Escore 0-1: risco baixo; recomendação é para ambulatório; mortalidade 30 dias < 3%
Escore 2: risco moderado; recomendação é para hospitalização; mortalidade 30 dias 9%
Escore 3-5: risco alto; recomendação de internação em UTI; mortalidade de 30 dias 15% a 40%.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal