Avaliação da ascite

Determina a resposta à terapia. O genótipo 1 é o mais comum nos EUA e o menos responsivo ao tratamento.

Para determinar o estágio da fibrose e o grau da inflamação.

Fígado atrofiado e irregular sugere cirrose.[49]Walsh K, Alexander G. Alcoholic liver disease. Postgrad Med J. 2000 May;76(895):280-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1741594 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10775280?tool=bestpractice.com

Os níveis de peptídeo natriurético do tipo B no líquido ascítico também podem ser medidos e estarão elevados (juntamente com a concentração total de proteínas) na insuficiência cardíaca congestiva.[21]Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7788190 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33067334?tool=bestpractice.com

Use o teste da lipase sérica preferencialmente em vez da amilase sérica.[50]Tenner S, Vege SS, Sheth S, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024 Mar 1;119(3):419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38857482?tool=bestpractice.com [51]American Society for Clinical Pathology. Testing for amylase. Choosing Wisely, an initiative of the ABIM Foundation. 14 Sep 2016 [internet publication]​.​​​

Os níveis de lipase sérica continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas versus 5 dias para a amilase), o que proporciona uma maior probabilidade de identificar o diagnóstico em pacientes com apresentação tardia.[52]Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, et al. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;(4):CD012010. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012010.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431198?tool=bestpractice.com

Use o teste da lipase sérica preferencialmente em vez da amilase sérica.[50]Tenner S, Vege SS, Sheth S, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024 Mar 1;119(3):419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38857482?tool=bestpractice.com [51]American Society for Clinical Pathology. Testing for amylase. Choosing Wisely, an initiative of the ABIM Foundation. 14 Sep 2016 [internet publication]​.

Os níveis de lipase sérica continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas versus 5 dias para a amilase), o que proporciona uma maior probabilidade de identificar o diagnóstico em pacientes com apresentação tardia.[52]Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, et al. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;(4):CD012010. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012010.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431198?tool=bestpractice.com

Estudos de imagem abdominal não são necessários para o diagnóstico na maioria dos pacientes. No entanto, uma vez realizado o diagnóstico de pancreatite aguda, a ultrassonografia transabdominal é necessária para descartar os cálculos biliares como etiologia.[50]Tenner S, Vege SS, Sheth S, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024 Mar 1;119(3):419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38857482?tool=bestpractice.com

Estudos de imagem abdominal não são necessários para o diagnóstico na maioria dos pacientes. Geralmente, a necrose demora cerca de 5 dias para se desenvolver; assim, uma TC precoce não pode ser usada para avaliar a gravidade da doença.

As diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam TC ou RNM após 48 horas em pacientes que não melhoram ou cujos sintomas se agravam.[50]Tenner S, Vege SS, Sheth S, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024 Mar 1;119(3):419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38857482?tool=bestpractice.com Outras diretrizes recomendam uma espera de 72-96 horas após o início dos sintomas antes de se realizar uma TC com contraste ou RNM para avaliar a presença de necrose.[53]Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6567462 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210778?tool=bestpractice.com [54]Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 suppl 2):e1-15. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390313005255?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054878?tool=bestpractice.com

As diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam TC ou RNM após 48 horas em pacientes que não melhoram ou cujos sintomas se agravam.[50]Tenner S, Vege SS, Sheth S, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024 Mar 1;119(3):419-37. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2024/03000/american_college_of_gastroenterology_guidelines_.14.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38857482?tool=bestpractice.com Outras diretrizes recomendam uma espera de 72-96 horas após o início dos sintomas antes de se realizar uma TC com contraste ou RNM para avaliar a presença de necrose.[53]Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6567462 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210778?tool=bestpractice.com [54]Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 suppl 2):e1-15. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390313005255?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054878?tool=bestpractice.com

A CPRM empregando RNM tem a vantagem de não necessitar de contraste intravenoso nem radiação, embora o gadolínio intravenoso aprimore as imagens em comparação à RNM sem contraste.

Além disso, a CPRM permite uma melhor visualização dos cálculos no ducto colédoco e no ducto pancreático, comparada com a TC. Ela pode distinguir mais prontamente os conteúdos sólidos dos císticos no tratamento das coleções peripancreáticas.[55]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: acute pancreatitis​. 2019 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative

Geralmente a ALT é superior à AST na doença menos grave.

Hiponatremia leve é comumente observada em pacientes com cirrose.

A creatinina e a ureia séricas podem estar elevadas porque é comum que a função renal diminua à medida que a doença hepática avança.

A glicose sérica pode estar elevada se houver diabetes concomitante ou intolerância à glicose diminuída.

O perfil lipídico em jejum mostra hipertrigliceridemia em 20% a 80% dos pacientes; muitos pacientes com esteatose hepática não alcoólica terão colesterol HDL baixo como parte da síndrome metabólica. À medida que a doença hepática se torna mais grave, os níveis de colesterol podem diminuir.

Ajuda a identificar a infiltração gordurosa, mas não pode determinar a inflamação.

Maior especificidade que a ultrassonografia. Não pode diagnosticar inflamação ou fibrose. Deve avaliar pela porção sem contraste da TC.

Maior especificidade que a ultrassonografia. Não pode diagnosticar inflamação ou fibrose.[56]Bohte AE, van Werven JR, Bipat S, et al. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with liver biopsy: a meta-analysis. Eur Radiol. 2011 Jan;21(1):87-97. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2995875 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20680289?tool=bestpractice.com

Teste mais sensível para a detecção de doença hepática esteatótica. Deve ser considerado se os resultados dos testes não invasivos forem inconclusivos, conflitarem com os outros achados da investigação ou quando houver suspeita de etiologias alternativas.[57]Wattacheril JJ, Abdelmalek MF, Lim JK, et al. AGA clinical practice update on the role of noninvasive biomarkers in the evaluation and management of nonalcoholic fatty liver disease: expert review. Gastroenterology. 2023 Oct;165(4):1080-8. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00881-8/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37542503?tool=bestpractice.com

Distingue doença hepática esteatótica simples (não progressiva) de esteato-hepatite (frequentemente progressiva); possibilita o estadiamento do grau de fibrose.

Os algoritmos incluem o escore de fibrose da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e o índice Fib-4.

[ Escore de fibrose por DHGNA Opens in new window ]

Exames não invasivos para diagnóstico de fibrose hepática com elastografia ultrassônica das ondas de cisalhamento ou elastografia por ressonância magnética, que podem estimar o estágio da doença, reduzindo a necessidade de biópsia hepática, estão sendo cada vez mais usados e incluídos nas diretrizes para hepatite viral e DHGDM.[57]Wattacheril JJ, Abdelmalek MF, Lim JK, et al. AGA clinical practice update on the role of noninvasive biomarkers in the evaluation and management of nonalcoholic fatty liver disease: expert review. Gastroenterology. 2023 Oct;165(4):1080-8. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00881-8/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37542503?tool=bestpractice.com [58]European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024 Sep;81(3):492-542. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(24)00329-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38851997?tool=bestpractice.com [59]Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023 May 1;77(5):1797-835. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10735173 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36727674?tool=bestpractice.com [60]National Institute for Health and Care Excellence. Cirrhosis in over 16s: assessment and management. Sep 2023 [internet publication].​ https://www.nice.org.uk/guidance/ng50 [61]Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Systematic review: the diagnosis and staging of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Mar;33(5):525-40. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3080668 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21198708?tool=bestpractice.com [62]European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol. 2021 Sep;75(3):659-89. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(21)00398-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34166721?tool=bestpractice.com [63]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: chronic liver disease​. 2019 [internet publication]​. https://acsearch.acr.org/docs/3098416/Narrative [64]Park CC, Nguyen P, Hernandez C, et al. Magnetic resonance elastography vs transient elastography in detection of fibrosis and noninvasive measurement of steatosis in patients with biopsy-proven nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2017 Feb;152(3):598-607.e2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5285304 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27911262?tool=bestpractice.com ​

O antígeno de superfície da hepatite B é o marcador sorológico mais importante para a presença da hepatite B ativa.

Seria útil para determinar a necessidade de tratamento.

Geralmente a bilirrubina só está elevada na doença avançada.

Geralmente a alanina aminotransferase está normal ou com discreta elevação. Se estiver desproporcionalmente elevada, pode indicar a variante inflamatória de CBP observada em <10% dos pacientes.

O uso de imunofluorescência e ELISA irá variar de acordo com a prática local. O uso das duas metodologias só é necessário em casos de dúvida clínica.

O uso de imunofluorescência e ELISA irá variar de acordo com a prática local. O uso das duas metodologias só é necessário em casos de dúvida clínica.

A elevação de imunoglobulina M (IgM) corrobora o diagnóstico de CBP.

A elevação da IgG que corrobora as características de sobreposição inflamatórias/autoimunes significativas da hepatite deve ser confirmada por biópsia hepática.

Geralmente não é necessário confirmar o diagnóstico.

A biópsia hepática só deve ser realizada se houver incerteza diagnóstica ou alguma preocupação quanto à presença de uma potencial doença inflamatória responsiva a corticosteroides.

Não são específicos da doença, e resultados anormais podem ocorrer no lúpus eritematoso sistêmico, na esclerodermia, na doença mista do tecido conjuntivo, na síndrome de Sjögren, na cirrose biliar primária, na colangite esclerosante primária, na esteatose hepática associada à disfunção metabólica, na hepatite C, na tuberculose, na fibrose pulmonar intersticial e na vasculite necrosante.

Os títulos geralmente são superiores a 1:160, mas baixos títulos (1:40 a 1:80) não excluem o diagnóstico em pacientes com outras características compatíveis.

não são específicos da doença e podem ocorrer resultados anormais na hepatite induzida por medicamentos, na cirrose criptogênica, na infecção viral transitória e em outras doenças hepáticas.

Essencial para estabelecer o diagnóstico, avaliar a gravidade da doença e determinar a necessidade de tratamento.

A via transjugular é preferencial em pacientes com coagulopatia, trombocitopenia grave ou ascite.

Uma forma não invasiva de medir o teor de ferro no fígado com boa sensibilidade e especificidade.

A ceruloplasmina pode estar aumentada em casos de inflamação, pois é um reagente de fase aguda.[65]Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein JM, et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: executive summary of the 2022 Practice Guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2023 Apr 1;77(4):1428-55. https://journals.lww.com/hep/fulltext/2023/04000/a_multidisciplinary_approach_to_the_diagnosis_and.32.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36152019?tool=bestpractice.com Também pode estar aumentada na gravidez e na ingestão de estrogênio. Geralmente, é baixa na primeira infância e geralmente não é medida até que a criança tenha >6 meses.[65]Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein JM, et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: executive summary of the 2022 Practice Guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2023 Apr 1;77(4):1428-55. https://journals.lww.com/hep/fulltext/2023/04000/a_multidisciplinary_approach_to_the_diagnosis_and.32.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36152019?tool=bestpractice.com

A ceruloplasmina também pode estar baixa em casos de enteropatia perdedora de proteínas, doença hepática em estágio terminal ou síndrome nefrótica.[65]Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein JM, et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: executive summary of the 2022 Practice Guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2023 Apr 1;77(4):1428-55. https://journals.lww.com/hep/fulltext/2023/04000/a_multidisciplinary_approach_to_the_diagnosis_and.32.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36152019?tool=bestpractice.com [66]Merle U, Eisenbach C, Weiss KH, et al. Serum ceruloplasmin oxidase activity is a sensitive and highly specific diagnostic marker for Wilson's disease. J Hepatol. 2009 Nov;51(5):925-30. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(09)00471-1/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19720421?tool=bestpractice.com ​​

Indica patência das veias hepáticas e porta, indicando se o fígado está cirrótico.

O padrão em teia de aranha é provocado pela circulação colateral intensa entre as tributárias das veias hepáticas e da cápsula hepática.[67]Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. N Engl J Med. 2004 Feb 5;350(6):578-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14762185?tool=bestpractice.com

Quase todos os pacientes terão a citologia positiva, mas somente dois terços dos com ascite relacionada ao carcinoma apresentam a carcinomatose peritoneal. Um terço dos pacientes com ascite relacionada à neoplasia maligna terá metástase hepática maciça, obstrução dos vasos linfáticos com ascite quilosa ou carcinoma hepatocelular provocando hipertensão portal.

A biópsia endoscópica, laparoscópica ou guiada por imagem pode ser indicada dependendo do local da suspeita de neoplasia.

Pode estar baixo ou normal em caso de hipotireoidismo central.

Três espécimes podem ser necessários, pois os ovos liberados pela descamação podem flutuar.[68]Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002 Apr 18;346(16):1212-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11961151?tool=bestpractice.com

Um paciente com FAN positivo sem envolvimento sistêmico do órgão provavelmente não apresenta lúpus eritematoso sistêmico.[69]Mills JA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 1994 Jun 30;330(26):1871-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8196732?tool=bestpractice.com

pH baixo (<7.3) apesar do enchimento intravascular normal, a pressão indica a insuficiência hepática devida a toxicidade por paracetamol.

Devem-se medir os níveis de paracetamol em todos os pacientes que apresentem insuficiência hepática aguda para determinar se há necessidade de terapia com N-acetilcisteína.

Níveis baixos de glicose indicam insuficiência hepática grave.

Determina a origem do câncer e orienta o tratamento.

Os esfregaços podem mostrar o micro-organismo na peritonite perfurativa, mas a presença é muito baixa em outras infecções. As culturas micobacterianas são positivas em 62% a 83% das peritonites tuberculosas.[70]al Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis: report on 130 patients. J Clin Gastroenterol. 1995 Apr;20(3):225-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797832?tool=bestpractice.com

Pode ajudar a distinguir entre ascite tuberculosa e carcinomatosa. Níveis <40 UI/mL descartam TB.[21]Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7788190 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33067334?tool=bestpractice.com

A biópsia peritoneal detecta a peritonite tuberculosa em quase todos os casos.

elevado em >80% das mulheres com câncer de ovário em estádio avançado. Pode estar elevado em decorrência de afecções não malignas (por exemplo, endometriose, miomas uterinos, gravidez, doença inflamatória pélvica, apendicite e cistos ovarianos) e de outras doenças malignas (por exemplo, câncer de pâncreas, mama, pulmão, gástrico e cólon).