Considerações de urgência
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As ascites recém-diagnosticadas requerem sempre avaliação urgente através da realização de exames de imagem, iniciando geralmente com uma ultrassonografia abdominal para confirmar ou não o diagnóstico e detectar evidências de cirrose ou de neoplasia. A ultrassonografia com Doppler e a paracentese diagnóstica também são necessárias. Os pacientes com ascite devem ser avaliados em relação às complicações ou condições urgentes a seguir.
Peritonite bacteriana espontânea
A peritonite bacteriana espontânea (uma infecção do líquido ascítico previamente estéril sem origem intra-abdominal aparente de infecção) é uma emergência médica. Ela pode ter poucos sintomas ou ser assintomática nos estágios iniciais. A dor abdominal e a febre são as características mais comuns.
Ensaios clínicos randomizados e controlados que compararam esquemas de antibioticoterapia descreveram taxas de mortalidade intra-hospitalar de 10% a 28%.[16][17][18][19]
A paracentese diagnóstica é o teste mais importante para confirmar a ascite, ajudar a diagnosticar a causa e determinar se o líquido é infeccioso.[20][21]
A paracentese diagnóstica deve ser realizada na admissão de todos os pacientes com cirrose e ascite e nos pacientes hospitalizados com ascite, mesmo na ausência de sinais ou sintomas de infecção.[20][21] Pacientes com ascite que desenvolvem sinais, sintomas ou anormalidades laboratoriais sugestivas de infecção devem ser submetidos a testes de infecção, além de uma paracentese abdominal diagnóstica para descartar peritonite bacteriana espontânea.[20]
Os testes de rotina para análise do líquido ascítico são a contagem celular com diferencial, concentração de albumina, concentração total de proteína e cultura em frascos de hemocultura. Uma contagem de leucócitos polimorfonucleares (PMN) >250/mm³ é indicativa de peritonite bacteriana espontânea e estabelece a necessidade de antibioticoterapia urgente.[20][21]
As culturas podem ajudar a direcionar a antibioticoterapia direcionada. Entretanto, as culturas nem sempre são positivas e não são necessárias para estabelecer um diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea.[22]
Os antibióticos continuam sendo a base do tratamento da peritonite bacteriana espontânea.[20][22] O líquido ascítico deve ser cultivado à beira do leito em frascos de hemocultura aeróbia e anaeróbia antes da administração de antibióticos.[20] O tratamento também deve incluir albumina; a albumina melhora a sobrevida em pacientes com cirrose e peritonite bacteriana espontânea.[20]
Uma contagem de LPMN muito alta, com lactato desidrogenase alta ou uma coloração de Gram ou cultura positivas para diferentes micro-organismos, pode sugerir peritonite perfurativa (peritonite bacteriana secundária). Se houver suspeita de peritonite perfurativa, o limiar para imagem de tomografia computadorizada deve ser baixo, pois isso é considerado uma emergência cirúrgica.
Pacientes que apresentaram um episódio de peritonite bacteriana espontânea correm alto risco de recorrência; a profilaxia antibiótica de longo prazo deve ser iniciada nesses pacientes.[20]
Hemoperitônio
O hemoperitônio pode ser oriundo de trauma interno ou pode ocorrer em até 5% a 15% dos pacientes com carcinoma hepatocelular que requerem embolização arterial transcatetérica.[23] O hemoperitônio agudo maciço pode ser consequência da ruptura de variz intraperitoneal e é uma complicação rara que requer cirurgia imediata. Os pacientes podem apresentar um aumento súbito na ascite e na dor abdominal com queda significativa no hematócrito.
Ascite refratária
Os pacientes com ascite refratária (doses diuréticas máximas insuficientes para controlar a ascite ou efeitos adversos inaceitáveis/complicações com a terapia diurética) podem ser tratados com paracentese de grande volume (PGV) e reposição de albumina ou colocação de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPSS).
A sobrevida em curto prazo após o desenvolvimento de ascite refratária na cirrose é baixa. Portanto, esses pacientes devem ser considerados para um transplante de fígado.
Outras opções para a ascite refratária incluem a colocação de um cateter tunelizado (PleurX™) ou de uma derivação peritoneovenosa (Denver™). Ambas as opções apresentam complicações que limitam seu uso. Elas geralmente são consideradas apenas para uso paliativo em pacientes que não são candidatos a transplante de fígado.[24][25]
Encefalopatia hepática
Os pacientes com ascite causada por cirrose tendem a desenvolver encefalopatia hepática. Os sinais e sintomas podem ser muito sutis na fase inicial. Os sintomas variam de alteração na escrita, padrão de sono alterado e confusão até coma. A identificação imediata e o tratamento com lactulose e rifaximina podem evitar complicações potencialmente fatais, como a pneumonia por aspiração. Os fatores precipitantes potenciais (por exemplo, desidratação/lesão renal aguda, peritonite bacteriana espontânea, hipocalemia, hemorragia digestiva, sepse) devem ser investigados e corrigidos de maneira imediata.
Síndrome hepatorrenal
O agravamento da função renal em um paciente com ascite pode ser provocado por síndrome hepatorrenal, que requer tratamento urgente. A diminuição do débito urinário e/ou elevação da creatinina sérica podem ser sugestivas de síndrome hepatorrenal nos pacientes com cirrose (síndrome hepatorrenal do tipo lesão renal aguda [SHR-LRA], antes conhecida como SHR do tipo I [SHR-1]).
A SHR resulta da hipertensão portal, na qual a vasodilatação arterial sistêmica e esplâncnica resulta em pressão arterial mais baixa e uma diminuição geral no volume circulatório efetivo. O rim percebe um menor volume circulante, levando à vasoconstrição compensatória da artéria renal.[26] Isso leva à redução da taxa de filtração glomerular e à diminuição da perfusão renal, causando lesão renal e desenvolvimento de SHR.
Os pacientes com peritonite bacteriana espontânea e doença hepática alcoólica podem desenvolver SHR. O tratamento visa aumentar a pressão renal para permitir a regressão da lesão renal. Administre albumina intravenosa juntamente com um vasoconstritor, como a terlipressina (um análogo da vasopressina).[11][27][28]
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Se a terlipressina não estiver disponível, a midodrina e a somatostatina, ou a noradrenalina, podem ser utilizadas.[20] Na peritonite bacteriana espontânea, é necessário tratar a infecção subjacente. Todos os pacientes com cirrose e LRA devem ser considerados para uma avaliação urgente de transplante de fígado, devido à alta mortalidade em curto prazo (mesmo entre pacientes que apresentam resposta ao vasoconstritor).[20]
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