Uveíte

Todos os pacientes devem ser encaminhados precocemente a um oftalmologista para o manejo.

Corticosteroides alcançam o controle imediato da inflamação de maneira mais rápida e efetiva. Eles reduzem a produção e migração da maior parte das células imunitárias através da inibição da fosfolipase A2, diminuindo tanto a produção de prostaglandinas como de leucotrieno, e são a primeira opção medicamentosa para pacientes com inflamação ocular que não pareça ser infecciosa.

O fator essencial para o sucesso do uso de colírio corticosteroide é a administração frequente no início. A razão mais comum para a falha no controle da inflamação com esses medicamentos é a dosagem insuficiente. Geralmente, seu uso inicial é de hora em hora para a uveíte anterior aguda, com uma redução subsequente dependendo da gravidade da apresentação inicial.

Corticosteroides tópicos têm inúmeros efeitos colaterais, que acabam limitando sua utilidade no controle de longo prazo, incluindo elevação da pressão intraocular, cataratas subcapsulares posteriores e hemorragias subconjuntivais.

Qualquer doença subjacente relacionada também deve ser manejada de maneira adequada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando se constata que corticosteroides tópicos são eficazes e seguros, uma injeção periocular pode ser considerada. Essa modalidade de administração é útil para um efeito anti-inflamatório local mais sustentado.

Os pacientes devem ser alertados de que esse uso de corticosteroides é off-label e inclui riscos. Essa discussão deve ser documentada nos registros médicos.

Os efeitos colaterais incluem elevação da pressão intraocular, cataratas subcapsulares posteriores, hiperglicemia (na diabetes), cicatrização no local de injeção, hemorragia subconjuntival, dor (com injeções de dexametasona e betametasona) e trauma ocular penetrante inadvertido. Os 'números cardiais de relógio' (12, 3, 6, 9) devem ser evitados nas injeções perioculares, pois o trauma às ramificações das artérias ciliares anteriores pode causar hemorragia severa. Se a absorção sistêmica deve ser minimizada (por exemplo, na diabetes), injeções subconjuntivas são melhores que injeções peribulbares. Dexametasona e betametasona devem ser misturadas com lidocaína para reduzir a dor.

Injeções intraoculares de corticosteroides são usadas para a uveíte posterior grave. Os efeitos colaterais incluem elevação da pressão intraocular, cataratas subcapsulares posteriores, endoftalmite (uma forma de panuveíte infecciosa), pseudoendoftalmite, dor, hemorragia subconjuntival e dano agudo às estruturas intraoculares. O local de injeção deve ser alterado em posições diferentes das horas do relógio em injeções repetidas, para reduzir o potencial da dor.

Causas infecciosas devem ser descartadas antes de optar por corticosteroides sistêmicos, perioculares ou intravítreos.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Podem ser usados corticosteroides orais na uveíte bilateral ou recalcitrante grave, ou se os pacientes não conseguem tolerar injeções de corticosteroides.

Corticosteroides orais causam supressão adrenal após 1 semana de tratamento, portanto, após 7 dias a dose deve ser reduzida gradualmente para que isso seja evitado. A velocidade da redução depende das circunstâncias clínicas. Uma rápida redução envolveria diminuir gradativamente a dose em 10 mg/dia (por exemplo, 50 mg em um dia, 40 mg no dia seguinte, e assim por diante) até a descontinuação. Uma redução mais vagarosa seria diminuir gradativamente a dose diária de prednisolona até 10 mg a cada semana, enquanto se monitora até quanto a dose pode ser diminuída antes que a inflamação recorra.

Caso se preveja continuação da corticoterapia oral, em qualquer dose, por mais de 1 mês, frequentemente se adiciona um tratamento concomitante com bifosfonato. Observe que bifosfonatos são contraindicados em meninas e em mulheres em idade fértil.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cicloplégicos podem ser usados se a inflamação estiver causando sinéquias ou se a uveíte for de natureza fibrinosa, como pode acontecer com a uveíte relacionada ao antígeno leucocitário humano B27 ou várias doenças uveíticas granulomatosas.

Inflamação ocular em gestantes é rara, e muitas mulheres com longa história de uveíte crônica observam que sua doença se torna inativa durante a gestação e retorna em seguida.[41]Chiam NP, Lim LL. Uveitis and gender: the course of uveitis in pregnancy. J Ophthalmol. 2014;2014:401915. https://www.hindawi.com/journals/joph/2014/401915 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24683491?tool=bestpractice.com Todos os pacientes devem ser encaminhados precocemente a um oftalmologista para o manejo.

Se o controle imediato da inflamação for necessário, o uso de prednisolona tópica geralmente é seguro na gestação.

Qualquer doença subjacente relacionada também deve ser manejada de maneira adequada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cicloplégicos podem ser usados se a inflamação estiver causando sinéquias ou se a uveíte for de natureza fibrinosa, como pode acontecer com a uveíte relacionada ao antígeno leucocitário humano B27 ou várias doenças uveíticas granulomatosas.

A uveíte secundária a uma infecção deve ser tratada com urgência, pois geralmente é mais agressiva e pode resultar em cegueira permanente em longo prazo.

Vários agentes infecciosos podem causar uveíte, incluindo infecções oportunistas associadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) (por exemplo, citomegalovírus [CMV], Pneumocystis carinii, tuberculose [TB], toxoplasmose, cândida), infecções sexualmente transmissíveis (por exemplo, sífilis, gonorreia, vírus do herpes simples [HSV], clamídia), infecções congênitas (TORCH: Toxoplasmose, Outros agentes, Rubéola, CMV, HSV), e infecções relacionadas à exposição ocupacional/de lazer (por exemplo, leptospirose, brucelose, toxoplasmose, Bartonella henselae [doença por arranhadura do gato]), à exposição geográfica (por exemplo, histoplasmose, coccidioidomicose, Borrelia burgdorferi [doença de Lyme], TB, malária, hanseníase), ou à exposição ambiental (por exemplo, TB).

O tratamento da uveíte infecciosa depende do organismo causador e, devido à série de potenciais etiologias infecciosas mencionadas previamente, a orientação de um especialista deve ser procurada em relação ao manejo adequado.

O principal objetivo do tratamento de longo prazo é obter o controle da doença ocular e sistêmica associada, ao mesmo tempo que se minimiza a exposição a corticosteroides para evitar os efeitos colaterais relacionados a esses medicamentos. Ao considerar a terapia de longo prazo, costuma-se optar por alternativas aos corticosteroides, apesar de a terapia local com injeções perioculares ou implantes oculares ser usada ocasionalmente.

Injeções perioculares de triancinolona podem reduzir a inflamação em um olho por vários meses. Nesses casos, os pacientes podem ser submetidos a injeções periódicas conforme necessário para que o controle de longo prazo seja mantido. Tais pacientes podem precisar de tratamento para catarata e glaucoma após alguns anos.

Implantes de fluocinolona foram comprovados como muito eficazes na redução da frequência e da gravidade de recorrências da uveíte e da quantidade de tratamento adjuvante necessário. Tipicamente, a duração da ação é cerca de 2 a 3 anos. Mais da metade dos pacientes que realizam esta terapêutica apresentam um aumento sustentado na pressão intraocular de >10 mmHg, sendo ainda de esperar o agravamento inevitável das cataratas com o tempo.[25]Jaffe GJ, Martin D, Callanan D, et al. Fluocinolone acetonide implant (Retisert) for noninfectious posterior uveitis: thirty-four-week results of a multicenter randomized clinical study. Ophthalmology. 2006 Jun;113(6):1020-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16690128?tool=bestpractice.com ​​ A cirurgia para glaucoma incisional costuma ser necessária nos pacientes que têm implante.

Um implante intravítreo de dexametasona também está disponível. O implante é biodegradável e libera a dexametasona durante um período de 4 a 6 meses. É injetado por meio de um injetor pré-carregado.

Qualquer doença subjacente relacionada também deve ser manejada de maneira adequada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença crônica ou doença com potencial ameaça à visão costumam se beneficiar de medicamentos imunomoduladores poupadores de corticosteroides.[26]Dick AD, Rosenbaum JT, Al-Dhibi HA, et al. Guidance on noncorticosteroid systemic immunomodulatory therapy in noninfectious uveitis: Fundamentals Of Care for UveitiS (FOCUS) Initiative. Ophthalmology. 2018 May;125(5):757-73. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)32446-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29310963?tool=bestpractice.com Esses medicamentos podem eliminar a necessidade de uso prolongado de corticosteroides, o qual frequentemente envolve um perfil mais amplo de efeitos colaterais e mais imunossupressão que os medicamentos imunomoduladores.

O agente e o regime devem ser determinados por um especialista. Os medicamentos imunomoduladores incluem antimetabólitos (por exemplo, metotrexato, azatioprina, micofenolato), inibidores da calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo), agentes alquilantes (por exemplo, ciclofosfamida, clorambucila) e modificadores da resposta biológica (por exemplo, adalimumabe, infliximabe, rituximabe).

A seleção da terapia imunomoduladora adequada é uma ciência inexata, e médicos experientes discordam com frequência sobre qual é o agente de primeira linha "correto" para uma determinada doença. De modo geral, porém, os antimetabólitos geralmente são o medicamento de primeira escolha por terem a vantagem da dosagem oral, efeitos adversos tratáveis e requisitos de monitoramento mínimos. Entretanto, a seleção de um medicamento específico varia entre os médicos, pois não há mais grandes ensaios clínicos prospectivos e o uso desses agentes na uveíte é off-label (exceto o do adalimumabe). Metotrexato e micofenolato são os antimetabólitos de primeira linha mais comuns; não há diferença clara na eficácia entre esses medicamentos para controlar a inflamação em adultos com uveíte não infecciosa.[27]Rathinam SR, Gonzales JA, Thundikandy R, et al. Effect of corticosteroid-sparing treatment with mycophenolate mofetil vs methotrexate on inflammation in patients with uveitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2019 Sep 10;322(10):936-45. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2749597 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31503307?tool=bestpractice.com Quando não há controle completo da doença com antimetabólitos, inibidores de calcineurina são ocasionalmente adicionados ao regime. Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) alfa são usados como a etapa seguinte em muitos casos no lugar de ou em associação com antimetabólitos. Em muitos casos, os pacientes são tratados com monoterapia, mas a terapia combinada pode ser eficaz em casos recalcitrantes.[28]Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab in combination with methotrexate for refractory uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: a RCT. Health Technol Assess. 2019 Apr;23(15):1-140. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539599 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31033434?tool=bestpractice.com Os agentes alquilantes estão caindo em desuso agora que os agentes biológicos estão sendo cada vez mais utilizados.

Uma vez que o paciente tenha iniciado o uso do medicamento imunomodulador, a dose de corticosteroide inicial (colírios ou corticosteroide oral a partir da apresentação inicial) costuma ser reduzida gradualmente (por exemplo, ao longo de 1 a 2 meses) e a resposta do paciente, monitorada.

Há algumas condições nas quais os inibidores de TNF-alfa seriam considerados o tratamento de primeira linha (por exemplo, uveíte com antígeno leucocitário humano B27 positivo com espondilite anquilosante). O adalimumabe é aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento de uveíte não infecciosa intermediária e posterior e panuveíte.[29]Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med. 2016 Sep 8;375(10):932-43. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1509852#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27602665?tool=bestpractice.com [30]Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, et al. Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveitis controlled by corticosteroids (VISUAL II): a multicentre, double-masked, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2016 Sep 17;388(10050):1183-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27542302?tool=bestpractice.com [31]National Institute for Health and Care Excellence. Adalimumab and dexamethasone for treating non-infectious uveitis. 26 July 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta460 Em relatos de casos, o adalimumabe foi associado a trombocitopenia grave.[32]Boiten HJ, Amini S, Wolfhagen FHJ, et al. Adalimumab-induced platelet antibodies resulting in severe thrombocytopenia. Br J Clin Pharmacol. 2021 Feb 18 [Epub ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33599312?tool=bestpractice.com

Em casos de uveíte anterior associada à artrite idiopática juvenil, a terapia imunomoduladora é empregada para melhorar o prognóstico visual em longo prazo e reduzir o risco de complicações oculares. Em crianças com idade <11 anos, o uso crônico de corticosteroides causa maior preocupação com o desenvolvimento de catarata e glaucoma.[37]Constantin T, Foeldvari I, Anton J, et al. Consensus-based recommendations for the management of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2018 Aug;77(8):1107-17. https://ard.bmj.com/content/77/8/1107.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29592918?tool=bestpractice.com [38]Heiligenhaus A, Minden K, Tappeiner C, et al. Update of the evidence based, interdisciplinary guideline for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2019 Aug;49(1):43-55. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049017218304621?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30595409?tool=bestpractice.com [39]Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the screening, monitoring, and treatment of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jun;71(6):703-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777949 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31021540?tool=bestpractice.com Embora o metotrexato continue a fazer parte do arsenal de tratamento para a uveíte associada à artrite idiopática juvenil, os inibidores do TNF-alfa, especialmente o adalimumabe, estão sendo cada vez mais usados com ou sem metotrexato concomitante para atingir a remissão da doença.[38]Heiligenhaus A, Minden K, Tappeiner C, et al. Update of the evidence based, interdisciplinary guideline for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2019 Aug;49(1):43-55. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049017218304621?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30595409?tool=bestpractice.com ​[39]Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the screening, monitoring, and treatment of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jun;71(6):703-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777949 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31021540?tool=bestpractice.com ​​ A Food and Drug Administration dos EUA aprovou o adalimumabe para o tratamento da uveíte pediátrica em crianças ≥2 anos.[40]Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus methotrexate for uveitis in juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med. 2017 Apr 27;376(17):1637-46. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1614160?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28445659?tool=bestpractice.com

Nos casos de falha do tratamento com esses agentes, outras opções incluem retornar ao tratamento com corticosteroides, usar um medicamento imunomodulador alternativo, ou mudar completamente para outro agente biológico da mesma classe ou de outra classe. O rituximabe, um anticorpo monoclonal contra CD20, é particularmente útil em condições associadas, como artrite reumatoide, granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) ou vasculite associada a lúpus eritematoso sistêmico.

Os prós e contras do tratamento imunomodulador em oposição aos corticosteroides devem ser cuidadosamente considerados. Esses medicamentos possuem seus próprios efeitos colaterais, levam várias semanas para surtirem efeito e têm eficácia menos confiável que os corticosteroides. A escolha da terapia também depende de todas as condições associadas. A terapia imunomoduladora deve ser usada somente com o total apoio, entendimento e consentimento do paciente, após discutir claramente os riscos e a base de evidência subjacente.

Exames laboratoriais iniciais padrão para imunossupressão são hemograma completo e testes da função renal e hepática. Para a ciclofosfamida, uma urinálise também deve ser realizada. Testes para descartar tuberculose latente e hepatite também devem ser realizados. Para ciclosporina e tacrolimo, a pressão arterial deve ser avaliada antes do início do tratamento.

Os pacientes devem receber vacinas inativas contra a gripe (influenza) e quaisquer outras vacinas que tomarem também devem ser inativas. Eles nunca devem receber vacinas vivas. Pacientes homens e mulheres sob tratamento com esses medicamentos devem usar contraceptivos. Pacientes que apresentam até mesmo infecções leves enquanto usam medicamentos imunossupressores devem suspender o medicamento até que os sintomas tenham remitido.

Essas terapias só devem ser iniciadas sob orientação de um especialista; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose e ciclo de tratamento.