Abordagem
O diagnóstico exato da uveíte pode ser extremamente desafiador, dada a grande variedade de apresentações e etiologias. Embora o exame clínico e os exames laboratoriais sejam importantes para o diagnóstico da uveíte, realizar um diagnóstico diferencial significativo da etiologia subjacente também requer atenção cuidadosa à apresentação do paciente e a sua história, além de suas informações demográficas. A bilateralidade é observada mais comumente em doenças sistêmicas, enquanto as uveítes idiopática e herpética são mais frequentemente unilaterais. A natureza não granulomatosa versus a natureza granulomatosa da apresentação também irá ajudar a estreitar ainda mais o diagnóstico diferencial da etiologia subjacente. O encaminhamento precoce a um oftalmologista com experiência em uveíte é essencial.
Há várias entidades patológicas que mimetizam a uveíte, conhecidas como "síndromes mascaradas", e cada uma pode ter uma reação celular intraocular associada. Nenhuma dessas está relacionada com a inflamação autoimune ou com a infecção ocular. De maneira geral, podem ser classificadas em neoplásicas e não neoplásicas. Consulte a seção "Diagnóstico diferencial" para obter mais informações.
Sintomas oculares
Em geral, os sintomas da uveíte dependem da localização da inflamação na úvea, a qual é útil para diferenciar entre uveíte anterior e posterior. No entanto, um exame extensivo dos olhos é a única maneira de confirmar o diagnóstico. Os sintomas do paciente são menos úteis para classificar a doença em detalhes, quando se trata de uma possível uveíte intermediária ou panuveíte.
Pacientes com uveíte anterior geralmente se queixam de sintomas oculares, incluindo dor, vermelhidão, fotofobia e lacrimejamento. Os pacientes também podem apresentar dor tênue unilateral que se estende do olho para a região orbital. A área pode estar sensível à palpação através das pálpebras. Causas comuns da uveíte anterior incluem o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27), irite associada (incluindo espondilite anquilosante, artrite psoriática e artrite reativa), doença de Behçet, artrite idiopática juvenil, iridociclite heterocrômica de Fuchs e síndromes mascaradas (doenças que podem mimetizar a uveíte).
Por outro lado, pacientes com uveíte posterior geralmente têm apresentação indolor. Visão diminuída, moscas volantes, fotopsia (uma percepção de flashes de luz) ou apresentação assintomática podem ocorrer na uveíte posterior, embora isso seja altamente variável dependendo da localização, intensidade e etiologia da inflamação. Causas comuns da uveíte posterior incluem retinocoroidite toxoplásmica, retinite por vírus do herpes simples (HSV), coroidite tuberculosa, sarcoidose e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (uma doença autoimune multissistêmica caracterizada por uveíte crônica com manifestações cutâneas, neurológicas e auditivas).
A maioria das causas de uveíte resultam em doença bilateral. No entanto, casos de uveíte unilateral são frequentemente observados na uveíte pós-cirúrgica, na uveíte associada ao HSV e na maioria das doenças parasitárias. Portanto, uma apresentação bilateral versus uma apresentação unilateral pode ajudar a determinar a etiologia.
Início e duração dos sintomas oculares
O início e a duração dos sintomas oculares oferecem pistas para determinar a etiologia. A uveíte aguda, caracterizada por início súbito (em horas ou dias) e duração limitada (duração ≤3 meses), é observada em algumas doenças associadas à uveíte. A maioria das formas de uveíte anterior se manifesta de forma aguda, e a uveíte anterior aguda é a forma mais comum de uveíte aguda. As causas comuns de uveíte anterior aguda incluem distúrbios associados ao HLA-B27, doença sistêmica (por exemplo, sarcoidose, doença de Behçet), infecção, reação ao medicamento e trauma. A uveíte anterior aguda também pode ser idiopática ou mimetizada por uma síndrome mascarada.[15] Endoftalmite bacteriana pós-cirúrgica (uma forma de panuveíte infecciosa) também costuma se manifestar de forma aguda.
A uveíte crônica é definida como uveíte persistente (>3 meses de duração), caracterizada por recidiva dentro de 3 meses após o fim do tratamento.[2] Vários tipos de uveítes, como artrite idiopática juvenil, uveíte tuberculosa e ciclite heterocrômica de Fuchs, podem se manifestar dessa maneira. As causas comuns de uveíte anterior crônica incluem doença sistêmica (por exemplo, artrite idiopática juvenil, sarcoidose), ciclite heterocrômica de Fuchs, infecção, uveíte anterior idiopática crônica e inflamação pós-operatória. A uveíte anterior crônica não está associada com HLA-B27.[15] A uveíte intermediária crônica costuma ser idiopática ou pode estar associada a esclerose múltipla, sarcoidose, sífilis, doença de Lyme ou linfoma ocular.[16] A uveíte posterior crônica pode ser causada por uma infecção, inclusive sífilis, tuberculose, doença de Lyme ou infecção fúngica, viral ou parasitária. Pode estar associada a várias doenças sistêmicas, inclusive sarcoidose, doença de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, ou pode estar associada a síndromes oculares como oftalmia simpática ou coriorretinopatia em "birdshot".[16]
A uveíte recorrente, caracterizada por episódios repetidos separados por períodos de inatividade da doença ≥3 meses, com ou sem tratamento, pode ser observada em muitos tipos de uveíte crônica, incluindo a ciclite heterocrômica de Fuchs e a uveíte associada à sarcoidose.
Sintomas sistêmicos
A uveíte pode ocorrer como uma manifestação de doença com envolvimento extraocular, seja uma doença infecciosa, uma doença sistêmica mediada por autoimunidade ou uma síndrome mascarada.[10] Outras síndromes de uveíte podem ser confinadas principalmente aos olhos. Portanto, uma boa revisão dos sistemas deve auxiliar a restringir as possíveis etiologias.
A artrite é um sintoma sistêmico importante em relação aos pacientes com uveíte. Sintomas como dor ou rigidez das mãos, punhos, dedos das mãos, artelhos, coluna lombar, coluna espinhal ou de quaisquer articulações que suportam peso, devem ser investigados. Esses sintomas podem ser encontrados em pacientes com artrite idiopática juvenil, doenças associadas ao HLA-B27, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Erupções cutâneas podem ser um sinal sistêmico de doenças associadas à uveíte, como doença de Lyme, sífilis, lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença de Kawasaki e reações a medicamentos ou de hipersensibilidade.
Doença gastrointestinal, sugerida por desconforto abdominal, náuseas, vômito, diarreia ou melena, pode indicar doença de Crohn ou colite ulcerativa. Doença de Behçet e doença de Whipple também podem ter manifestações gastrointestinais.
Lesões orais (doença de Behçet, doença inflamatória intestinal), lesões genitais (doença de Behçet, sífilis), cefaleia (doença de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada[VKH]), sintomas neurológicos (esclerose múltipla, doença de Behçet) e achados pulmonares (tuberculose) também podem ser úteis no diagnóstico.
A ausência de sintomas sistêmicos também pode ser útil no diagnóstico. Uma ausência de achados sistêmicos é observada em síndromes uveíticas confinadas principalmente aos olhos, incluindo epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA), ciclite heterocrômica de Fuchs, coroidopatia em “birdshot” (uma doença inflamatória bilateral que afeta a camada coroide) e pars planite.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Comparação de sintomas e causas comuns da uveíte anterior e da uveíte posteriorCriado por John Huang, MD, CPE [Citation ends].
História médica, ocular e de medicamentos
A história médica pregressa do paciente (incluindo história ocular pregressa, doenças prévias e medicamentos) e história familiar podem fornecer informações importantes.
Qualquer episódio prévio ou tratamento de uveíte deve ser documentado para determinar a duração da doença e/ou para determinar se a apresentação atual é uma recidiva de uma doença existente. A documentação sobre a evolução e os tratamentos de doenças prévias pode ajudar a classificar a doença e a orientar o tratamento. História de cirurgias ou traumas oculares pregressos que possam estar associados com a apresentação atual também são importantes. Doenças oculares existentes, incluindo glaucoma, cataratas e edema macular cistoide, também devem ser discutidas e podem estar relacionadas com a apresentação atual.
É importante saber se um paciente foi diagnosticado com qualquer doença prévia conhecida por estar associada com a uveíte, pois a apresentação pode ser uma manifestação da doença subjacente. A história de qualquer doença autoimune, doença infecciosa ou doenças neoplásicas e paraneoplásicas, com possível associação à uveíte, deve ser investigada.
A uveíte secundária a uma resposta inflamatória a medicamentos é rara, mas uma revisão cuidadosa dos medicamentos do paciente pode ajudar no diagnóstico. A uveíte induzida por medicamentos é observada mais comumente com o uso de rifabutina, usada para tratar tuberculose (TB) e outras infecções micobacterianas atípicas. Também se demonstrou que o cidofovir, um agente antiviral usado para tratar o citomegalovírus (CMV) na síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), pode causar uveíte. Inibidores de proteases usados no tratamento da AIDS, particularmente indinavir, também têm sido associados à uveíte. Devido ao fato de todos esses medicamentos serem usados em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), que por si só é uma potencial causa de uveíte anterior, determinar a etiologia exata pode ser difícil nesses pacientes. No entanto, a maioria das uveítes relacionadas a medicamentos responde bem ao tratamento com corticosteroides tópicos, o que frequentemente permite que o diagnóstico de uveíte induzida por medicamento seja possível em pouco tempo após o início do tratamento.
História familiar
A história familiar é importante, pois muitas doenças autoimunes apresentam predisposição genética e são observadas mais comumente em membros da mesma família. Além disso, muitas doenças infecciosas podem ser transmitidas congenitamente e podem estar por trás da uveíte.
A iridociclite associada ao HLA-B27, conforme observado na espondilite anquilosante, na artrite reativa, na artrite psoriática e na doença inflamatória intestinal, é observada em famílias com o HLA-B27 codificado no complexo principal de histocompatibilidade no cromossomo 6. A retinocoroidopatia em “birdshot” está associada ao HLA-A29. Pacientes com correlações ao HLA conhecidas ou aqueles com uma história familiar de doença relacionada ao HLA podem apresentar aumento do risco de doenças associadas.
A síndrome TORCH (Toxoplasmose, Outros agentes, Rubéola, CMV, HSV) abrange a lista comum de infecções perinatais associadas à infecção congênita e a manifestações oculares associadas. A toxoplasmose é um exemplo de uma doença causadora da uveíte através de transmissão congênita. Essa doença pode ser passada da mãe para a criança, resultando em doença ocular na criança. Outras infecções congênitas comuns incluem sífilis e HIV.
Informação demográfica em relação ao risco da doença
Idade, sexo, ascendência, hábitos sociais, hábitos sexuais e riscos de exposição geográfica e ocupacional são fatores importantes.
Idade:
A idade de um paciente pode ser a consideração demográfica mais útil para classificar a uveíte, considerando-se que certas doenças geralmente se manifestam em determinadas faixas etárias:
A uveíte infantil, embora menos comumente observada que a uveíte em pacientes mais velhos, pode ser observada na população pediátrica associada à artrite idiopática juvenil, à doenças associadas ao HLA-B27, à doença de Lyme, à toxocaríase e ao retinoblastoma.[17]
Em adultos jovens, a uveíte ocorre com maior frequência na uveíte associada ao HLA-B27, à iridociclite heterocrômica de Fuchs, à esclerose múltipla, à doença de Behçet, à EPPMPA e à pars planite.
Pacientes de meia-idade com uveíte costumam apresentar doença ocular associada a sarcoidose, LES, retinocoroidopatia em “birdshot” e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
Adultos de idade mais avançada raramente manifestam uveíte primária. Isso pode estar relacionado à diminuição generalizada da resposta imune na população idosa. Uma das raras instâncias de uma doença autoimune em adultos de idade mais avançada é a arterite de células gigantes. Em pacientes com inflamação intraocular crônica persistente com resposta desfavorável ao tratamento, linfoma intraocular, outras malignidades e síndromes mascaradas devem estar no topo da lista de possíveis causas.
Apesar destas diretrizes, é importante considerar que algumas causas podem estar presentes em qualquer idade.
Sexo:
Embora muitas causas da uveíte afetem ambos os sexos igualmente, alguns tipos demonstram predominância em homens ou em mulheres. Artrite reativa, espondilite anquilosante e doença de Behçet são mais comumente observadas em homens. Como resultado das diferenças no estilo de vida, os homens apresentam com maior frequência irite traumática, endoftalmite fúngica (uma forma de panuveíte infecciosa) e oftalmia simpática, resultantes de trauma ou uso de drogas intravenosas. Em contrapartida, a artrite idiopática juvenil e o lúpus eritematoso sistêmico (LES) são, respectivamente, 2 a 3 vezes e 7 a 15 vezes mais comuns em mulheres que em homens.
Ascendência:
Algumas doenças sistêmicas associadas à uveíte são reconhecidas como sendo muito mais comuns em determinados grupos étnicos. Exemplos incluem as irites associadas ao HLA-B27, compreendendo a espondilite anquilosante, a artrite reativa e a artrite psoriática, que são mais comuns em pessoas brancas. A sarcoidose é 3 a 4 vezes mais comum em pessoas negras. A doença de Behçet é observada com maior frequência na população turca e é muito comum em países da Ásia e do Oriente Médio, em comparação à América do Norte e à Europa. A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é a segunda maior causa de uveíte no Japão, após a doença de Behçet, e é observada com maior frequência em pacientes asiáticos e nativos americanos.
Hábitos sexuais e sociais:
Considerar os hábitos sexuais e sociais pode revelar doenças que podem ter exposto o paciente a causas infecciosas da uveíte.
O comportamento sexual é importante, pois homens jovens homossexuais e sexualmente ativos apresentam maior probabilidade de contrair HIV e outras infecções oportunistas relacionadas à AIDS. Manifestações comuns associadas ao HIV incluem retinite por CMV, coroidite por Pneumocystis carinii, uveíte associada à tuberculose, retinocoroidite toxoplásmica e endoftalmite por cândida.
Pessoas sexualmente ativas têm maior probabilidade de adquirir infecções sexualmente transmissíveis, como sífilis, gonorreia e HSV, que podem causar uma uveíte infecciosa primária. A infecção por clamídia, a infecção sexualmente transmissível mais comum, pode desencadear irite associada ao HLA-B27 na artrite reativa. Nestes casos, é importante coletar uma história sexual completa, incluindo práticas sexuais, sintomas geniturinários atuais e infecções sexualmente transmissíveis prévias.
Outros hábitos sociais podem revelar riscos adicionais de exposição do paciente com uveíte. Usuários de drogas intravenosas apresentam aumento do risco de infecção por HIV e todas as outras infecções oportunistas. Pacientes com uma história de ingestão de carne de porco crua ou malcozida apresentam aumento do risco de toxoplasmose ocular. Pacientes que ingeriram leite não pasteurizado podem estar expostos a Brucella. Pacientes que convivem com gatos apresentam aumento do risco de exposição a fezes contendo Toxoplasma gondii. A toxocaríase ocular também pode ser contraída de gatos ou cachorros que carregam esse parasita. A Bartonella henselae, que causa a doença por arranhadura do gato, também pode ser transmitida a pacientes com exposição a gatos.
Exposição ambiental:
Exposições ambientais, seja devido à localização geográfica, à viagem recente, à ocupação ou ao contato com uma pessoa infectada, são importantes ao considerar várias causas infecciosas da uveíte.
Localização geográfica e história de viagem recente podem ser importantes. A histoplasmose é endêmica aos vales dos Rios Mississippi-Ohio-Missouri e deve ser considerada em pacientes desta região e naqueles que tenham viajado recentemente para lá. A coccidioidomicose pode ser adquirida ao visitar ou morar nas regiões do sudoeste dos EUA. Disenteria, tuberculose (TB), malária e hanseníase são outros exemplos de doenças infecciosas que podem ser adquiridas durante viagens ou em países endêmicos.
Também é importante considerar exposições ocupacionais a organismos infecciosos conhecidos por causar uveíte. Pacientes que trabalham em fazendas ou muito próximos de animais apresentam maior risco de contrair certas doenças infecciosas, incluindo leptospirose (observada em trabalhadores de esgoto ou laboratórios, expostos à urina de ratos ou à água contaminada), brucelose (observada em trabalhadores de fazendas ou abatedouros) e doença por arranhadura do gato e toxoplasmose (observadas em pacientes que trabalham com felinos).
Outra exposição ambiental a ser considerada é um ser humano infectado. A tuberculose (TB) é um exemplo de doença que é comumente adquirida através da transmissão entre pessoas. A TB é facilmente disseminada através de gotículas dispersas no ar de uma pessoa com a doença ativa.
Exame físico
Para determinar a investigação laboratorial adequada na uveíte anterior, a uveíte granulomatosa deve ser diferenciada da uveíte não granulomatosa. A aparência dos precipitados ceráticos (PCs) auxilia na diferenciação. A uveíte granulomatosa apresenta PCs grandes em "gordura de carneiro", assim como agrupamentos de células na câmara anterior (nódulos de Busacca), na rede trabecular (nódulos de Berlin) ou na borda pupilar (nódulos de Koeppe), enquanto a uveíte não granulomatosa apresenta precipitados ceráticos finos sobre o endotélio corneano. Essas alterações podem ser observadas no exame de fundoscopia com pupila dilatada. As uveítes intermediárias e posterior requerem um exame de fundo de olho com pupila dilatada para buscar sinais de vitrite (exsudatos retinianos no vítreo) e retinite (revestimento vascular retiniano, edema macular, inchaço do disco óptico e hemorragias retinianas). Em casos de inflamação crônica, uma catarata subcapsular posterior também pode ser visualizada.
Durante o exame com lâmpada de fenda com tonometria, a uveíte anterior pode mostrar hiperemia conjuntival com exacerbação ao redor do limbo (rubor ciliar), uma pequena diminuição na acuidade visual, uma diminuição na pressão intraocular (raramente elevada), agregados linfocitários no endotélio corneano (precipitados ceráticos), edema corneano e leucócitos ou proteínas na câmara anterior (“flare”). Na doença não granulomatosa, células finas são observadas, mas na doença granulomatosa, precipitados em "gordura de carneiro" são encontrados. Sinéquias (aderência da íris) tanto na córnea (sinéquia anterior) quanto no cristalino (sinéquia posterior) tipicamente se formam durante a inflamação aguda e também podem ser observadas no exame com lâmpada de fenda. Em casos de inflamação crônica, uma catarata subcapsular posterior e uma ceratopatia em banda também podem ser visualizadas. Uma pupila contraída e não reativa também pode ser observada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Uveíte anterior com sinéquias posterioresCortesia de Mr Hugh Harris; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinéquia posterior (aderência da íris à cápsula anterior da lente) neste paciente como resultado de uveíteBMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.12.2011.5418. Usado com permissão [Citation ends].
Exames laboratoriais
A lista de possíveis exames laboratoriais para a uveíte é muito extensa. O foco inicial é estreitar a investigação com base no local da uveíte (anterior, intermediária, posterior, panuveíte), assim como no tipo de uveíte (não granulomatosa versus granulomatosa). As possíveis causas classificadas por localização e tipo incluem:
Uveíte anterior
Granulomatosa
Infecciosa: viral (HSV e vírus da varicela-zóster [VZV]), tuberculose, sífilis, doença de Lyme
Autoimune: sarcoidose, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, granulomatose com poliangiite, oftalmia simpática
Não granulomatosa
Uveíte anterior associada a HLA-B27, uveíte anterior associada a artrite idiopática juvenil, irite traumática, inflamação pós-operatória
Com atrofia da íris associada: viral (HSV, VZV, vírus Epstein-Barr, CMV), sífilis, iridociclite heterocrômica de Fuchs
Com ceratite associada: viral (HSV, VSV), sarcoidose, sífilis, LES
Com esclerite associada: viral (HSV, VSV), sarcoidose, sífilis, LES, granulomatose com poliangiite, poliarterite nodosa, policondrite recidivante.
Uveíte intermediária
Infecciosa: doença de Lyme, sífilis
Autoimune: sarcoidose, doença inflamatória intestinal, esclerose múltipla, pars planitis.
Uveíte posterior
Infeccioso: coriorretinite por toxoplasmose, toxocaríase, necrose retinal aguda, retinite por CMV, sífilis
Autoimune: coroidite serpiginosa, epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA), coriorretinopatia em "birdshot", coroidite multifocal.
Panuveíte
Infecciosa: sífilis, endoftalmite bacteriana ou fúngica (traumática ou endógena)
Autoimune: sarcoidose, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, doença de Behçet, LES, granulomatose com poliangiite.
É colocada uma ênfase maior em encontrar etiologias infecciosas, pois geralmente são mais agressivas e podem resultar em cegueira permanente em longo prazo. Uma vez que etiologias infecciosas são descartadas, geralmente o oftalmologista pode colaborar com um reumatologista e outros médicos especialistas para investigar etiologias mediadas por autoimunidade.
Em pacientes com um primeiro episódio unilateral de uveíte não granulomatosa, sem sintomas ou manifestações sistêmicas, não há necessidade de avaliação adicional. Isso também é válido para pacientes com história recente de trauma ou cirurgia, ou com sinais clínicos de infecção pelo vírus do herpes simples (HSV) ou por herpes-zóster.
Se o paciente se apresenta com uveíte bilateral, recorrente ou granulomatosa, há necessidade de avaliação adicional. Devem ser solicitados hemograma completo, teste do nível da enzima conversora da angiotensina (ECA; elevado na sarcoidose), sorologia para sífilis e HLA-B27, para ajudar a identificar uma doença sistêmica relacionada. Devem-se realizar exames para fator reumatoide e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico no cenário de uma possível artrite reumatoide. O fator antinuclear (FAN) e os anticorpos anti-DNA de fita dupla (anti-dsDNA) são marcadores diagnósticos importantes para o LES. Outros antígenos HLA podem indicar a presença de doenças específicas. Níveis elevados de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos indicam a presença de uma doença vasculítica. A velocidade de hemossedimentação, a proteína C-reativa e a urinálise podem ser testes inespecíficos úteis.
Exame de reagina plasmática rápida (RPR), teste VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e exame de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS) podem ajudar a identificar infecção por sífilis. Manifestações oculares da sífilis envolvem a secundária, a terciária e a neurossífilis, e a RPR e o VDRL geralmente são positivos nesses pacientes. Um resultado positivo do teste FTA-ABS não indica necessariamente sífilis ativa, mas sim uma história de sífilis em algum momento, já que o teste continua positivo vitaliciamente após a infecção por sífilis. Resultados falso-positivos podem ocorrer na doença de Lyme, hanseníase e doenças com altos níveis de fator antinuclear (FAN). Resultados falso-negativos podem ocorrer na sífilis terciária.
Se o paciente apresenta uma história de exposição conhecida ou há suspeita de alto risco como resultado da profissão, do estilo de vida ou de hobbies, exames relevantes devem ser realizados: sorologia da doença de Lyme para Borrelia burgdorferi; teste cutâneo de derivado proteico purificado (PPD) para pacientes com infecção por HIV, história de abuso de álcool ou suspeita de tuberculose (TB); título de toxoplasma; sorologia para Bartonella henselae se houver suspeita de doença por arranhadura de gato. Considerações especiais devem ser feitas ao se interpretar um PPD em pacientes que tenham sido vacinados com a BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) previamente ou que estejam imunossuprimidos. Em pacientes com vasculite retiniana, são necessários os exames de FAN e de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos. É provável que o FAN seja positivo na artrite idiopática juvenil e, portanto, pode ser um exame particularmente útil em crianças.
A reação em cadeia da polimerase pode ser considerada para confirmar a suspeita de infecção por HSV, VZV ou CMV. Entre as causas virais, o HSV e o VZV são muito mais comuns.[13][14]
A vitrectomia (remoção do humor vítreo) para análise citológica, citometria de fluxo e cultura não é amplamente usada atualmente, mas quando disponível pode ser usada para ajudar na identificação da etiologia e assim orientar o tratamento.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal