Uveíte

A etiologia pode ser dividida em causas idiopáticas, infecciosas e não infecciosas. As causas infecciosas incluem vírus do herpes simples (HSV), vírus da varicela-zóster (VZV), citomegalovírus (CMV), HIV, doença de Lyme, toxoplasmose, tuberculose (TB), sífilis e histoplasmose.[12] O HSV e o VZV são as causas virais mais comuns de uveíte em todo o mundo.[13][14] Os vírus endêmicos (por exemplo, Chikungunya, dengue, Ebola, vírus Zika) são menos frequentes, mas são importantes causas emergentes de uveíte viral.[13][14]

As causas não infecciosas incluem artropatias soronegativas, doença inflamatória intestinal, doenças autoimunes, sarcoidose, esclerose múltipla e trauma ocular.

O início e a duração dos sintomas oculares oferecem pistas para determinar a etiologia. A uveíte aguda, caracterizada por início súbito (em horas ou dias) e duração limitada (duração ≤3 meses), é observada em algumas doenças associadas à uveíte. A maioria das formas de uveíte anterior se manifesta de forma aguda, e a uveíte anterior aguda é a forma mais comum de uveíte aguda. As causas comuns de uveíte anterior aguda incluem distúrbios associados ao antígeno leucocitário humano (HLA)-B27, doença sistêmica (por exemplo, sarcoidose, doença de Behçet), infecção, reação ao medicamento e trauma. A uveíte anterior aguda também pode ser idiopática ou mimetizada por uma síndrome mascarada.[15] Endoftalmite bacteriana pós-cirúrgica (uma forma de panuveíte infecciosa) também costuma se manifestar de forma aguda.

A uveíte crônica é definida como uveíte persistente (>3 meses de duração), caracterizada por recidiva dentro de 3 meses após o fim do tratamento.[2] Vários tipos de uveítes, como artrite idiopática juvenil, uveíte tuberculosa e ciclite heterocrômica de Fuchs, podem se manifestar dessa maneira. As causas comuns de uveíte anterior crônica incluem doença sistêmica (por exemplo, artrite idiopática juvenil, sarcoidose), ciclite heterocrômica de Fuchs, infecção, uveíte anterior idiopática crônica e inflamação pós-operatória. A uveíte anterior crônica não está associada com HLA-B27.[15] A uveíte intermediária crônica costuma ser idiopática ou pode estar associada a esclerose múltipla, sarcoidose, sífilis, doença de Lyme ou linfoma ocular.[16] A uveíte posterior crônica pode ser causada por uma infecção, inclusive sífilis, tuberculose, doença de Lyme ou infecção fúngica, viral ou parasitária. Pode estar associada a várias doenças sistêmicas, inclusive sarcoidose, doença de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, ou pode estar associada a síndromes oculares como oftalmia simpática ou coriorretinopatia em "birdshot".[16]

A uveíte recorrente, caracterizada por episódios repetidos separados por períodos de inatividade da doença ≥3 meses, com ou sem tratamento, pode ser observada em muitos tipos de uveíte crônica, incluindo a ciclite heterocrômica de Fuchs e a uveíte associada à sarcoidose.

As possíveis causas classificadas por localização e tipo incluem:

Uveíte anterior
- Granulomatosa
  - Infecciosa: viral (HSV e VZV), tuberculose, sífilis, doença de Lyme
  - Autoimune: sarcoidose, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, granulomatose com poliangiite, oftalmia simpática

Não granulomatosa
- Uveíte anterior associada a HLA-B27, uveíte anterior associada a artrite idiopática juvenil, irite traumática, inflamação pós-operatória
- Com atrofia da íris associada: viral (HSV, VZV, vírus Epstein-Barr, CMV), sífilis, iridociclite heterocrômica de Fuchs
- Com ceratite associada: viral (HSV, VSV), sarcoidose, sífilis, lúpus eritematoso sistêmico (LES)
- Com esclerite associada: viral (HSV, VSV), sarcoidose, sífilis, LES, granulomatose com poliangiite, poliarterite nodosa, policondrite recidivante.

Uveíte intermediária
- Infecciosa: doença de Lyme, sífilis
- Autoimune: sarcoidose, doença inflamatória intestinal, esclerose múltipla, pars planitis.

Uveíte posterior
- Infeccioso: coriorretinite por toxoplasmose, toxocaríase, necrose retinal aguda, retinite por CMV, sífilis
- Autoimune: coroidite serpiginosa, epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda, coriorretinopatia em "birdshot", coroidite multifocal.
Panuveíte
- Infecciosa: sífilis, endoftalmite bacteriana ou fúngica (traumática ou endógena)
- Autoimune: sarcoidose, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, doença de Behçet, LES, granulomatose com poliangiite.

Um estudo constatou que 49.4% dos pacientes com uveíte anterior apresentaram teste positivo para o antígeno HLA-B27.[10] A uveíte posterior é associada a infecções localizadas ou à infecção sistêmica, ou ainda à doença inflamatória sistêmica. Raramente, a uveíte pode ser causada por uma lesão ocular prévia ou por uma neoplasia subjacente.

Irritações das estruturas oculares, como trauma ou infecção, resultam em uma resposta inflamatória dentro da úvea. Lesão ocular traumática resulta em inflamação ocular em decorrência do colapso da barreira hematoencefálica. A liberação de potentes mediadores inflamatórios (prostaglandinas e leucotrienos) resulta em extravasamento vascular e no influxo de células inflamatórias. A uveíte também pode resultar de doença infecciosa. Micro-organismos causam dano intraocular seja pela lise direta de células hospedeiras ou pela produção de endotoxinas e exotoxinas tóxicas ao microambiente ocular. Esses produtos de metabolização induzem o recrutamento de células inflamatórias hospedeiras (neutrófilos e macrófagos) e produção associada de radicais livres e enzimas para eliminar o organismo infeccioso. Durante o processo, ocorre dano adicional do tecido. A inflamação ocular também está associada a doenças imunológicas. Um ataque autoimune começa com uma resposta imune antígeno-específica (células T e células B) aos antígenos oculares. Os anticorpos podem se ligar a antígenos específicos, como na ceratite ulcerativa periférica e no penfigoide cicatricial ocular, e o complemento é ativado, e então os macrófagos são recrutados para o local. Isso resulta em dano direto ao tecido. Por outro lado, uma resposta autoimune pode resultar na formação de imunocomplexos e sua deposição nos vasos sanguíneos e na ativação da resposta imune. Os imunocomplexos parecem estar envolvidos no LES, na granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) e em outras vasculites. Por fim, uma uveíte autoimune pode ocorrer através de um mecanismo mediado por células, no qual células T autorreativas reconhecem autoantígenos e resultam em dano ao tecido por infiltração direta e produção de citocinas, ampliando a resposta imune.

Classificação anatômica baseada no Grupo Internacional de Estudo da Uveíte (International Uveitis Study Group [IUSG])[1]

Uveíte anterior (íris e corpo ciliar anterior)

Irite
Ciclite anterior
Iridociclite

Uveíte intermediária (corpo ciliar posterior-pars plana)

Ciclite posterior
Hialite
Retinocoroidite basal

Uveíte posterior (predominantemente coroide)

Coroidite focal, multifocal ou difusa
Retinocoroidite
Neurouveíte

Panuveíte (todos os segmentos envolvidos)

Classificação anatômica baseada na Padronização da Nomenclatura da Uveíte (Standardization of Uveitis Nomenclature - SUN) para o relato de informações clínicas[2]

Uveíte anterior (inflamação da câmara anterior); inclui irite, iridociclite, ciclite anterior
Uveíte intermediária (inflamação do vítreo); inclui pars planite, ciclite posterior, hialite
Uveíte posterior (inflamação da retina e da coroide); inclui coroidite focal ou difusa, coriorretinite, retinocoroidite, retinite, neurorretinite, vasculite retiniana
Panuveíte (inflamação da câmara anterior, vítreo e retina ou coroide)

Descritores do sistema SUN da uveíte[2]

Onset (Início)

Súbito
Insidioso

Duração

Limitada (≤3 meses de duração)
Persistente (>3 meses de duração)

Evolução

Aguda (início súbito e duração limitada)
Recorrente (episódios repetidos separados por períodos de inatividade da doença ≥3 meses, seja com ou sem tratamento)
Crônica (uveíte persistente com recidiva em <3 meses, seja com ou sem tratamento)

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação