Prevenção primária
A prevenção primária da febre reumática se refere ao tratamento antibiótico adequado e em tempo hábil das faringites causadas por estreptococos do grupo A e das infecções cutâneas. Isso é recomendado nas populações com alto risco de febre reumática/doença cardíaca reumática crônica e para os indivíduos que possam ter fatores de risco pessoais para febre reumática (por exemplo, história familiar de febre reumática).[47] Se ela for iniciada nos primeiros 9 dias depois do início dos sintomas da faringite, a administração intramuscular ou oral de penicilina geralmente evitará o desenvolvimento da febre reumática aguda.[48][49]
Ciclos mais curtos de antibióticos orais podem apresentar uma eficácia comparável à de ciclos padrão com duração de 10 dias de penicilina oral no tratamento de pacientes pediátricos com faringite estreptocócica aguda.[50]
Todavia, não existem dados sobre a prevenção da febre reumática com ciclos mais curtos.
Uma metanálise de estudos de programas de prevenção primária baseados em comunidades relatou uma redução de 59% do risco de febre reumática aguda.[51] Porém, apenas 1 desses 6 estudos incluídos na metanálise era um ensaio clínico randomizado e controlado, não demonstrando um efeito de tratamento com significância estatística.[52] Na Nova Zelândia, um programa nacional de prevenção da febre reumática em grande escala, centrado em torno da descoberta de casos de faringite, foi implementado em 2011.[53] Em uma área de alto risco em particular, os pesquisadores observaram uma redução de 58% na incidência de febre reumática em crianças de 5 a 13 anos de 88 em 100,000 (IC de 95% 79 a 111) para 37 em 100,000 (IC de 95% 15 a 83) .[54]
Em países de baixa renda ou de renda média, nos quais a febre reumática aguda é comum, alguns especialistas afirmam que a vigilância intensiva da faringite e os programas de tratamento não podem ser atualmente recomendados como programas de saúde pública coordenados, porque eles têm implicações de custos substanciais.[55] No entanto, relatórios locais demonstraram a custo-efetividade das estratégias de prevenção primária, com um estudo também sugerindo abordagens personalizadas para reduzir a febre reumática aguda na África.[56] Deve-se prosseguir com a promoção da investigação e do tratamento da faringite nos contextos nos quais essa estratégia é viável.
Prevenção secundária
A principal prioridade do manejo em longo prazo é garantir a adesão à profilaxia secundária. A profilaxia secundária é clinicamente efetiva para prevenir episódios recorrentes de infecção por estreptococos do grupo A e é custo-efetiva.[117][118]
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a profilaxia secundária da febre reumática como “a administração contínua de antibióticos específicos em pacientes com um ataque anterior de febre reumática, ou com doença reumática cardíaca (DRC) bem documentada. O objetivo é evitar a colonização ou infecção do trato respiratório superior com estreptococos do grupo A, bem como a apresentação de surtos recorrentes de febre reumática”.[1] O uso da profilaxia secundária em crianças com DRC latente (detectada por ecocardiografia) foi associado a uma menor progressão das lesões valvares.[90]
A penicilina é o antibiótico mais eficaz, sendo a injeção intramuscular o método mais eficaz de administração da benzilpenicilina benzatina de ação prolongada a cada 3 ou 4 semanas.[109][110]
A benzilpenicilina benzatina intramuscular reduz a faringite estreptocócica em 71% a 91%, reduzindo a febre reumática recorrente em 87% a 96%.[110]
A posologia da benzilpenicilina benzatina aceita internacionalmente é a mesma adotada para erradicação dos estreptococos durante o surto agudo.[1][119] As recomendações quanto à frequência das injeções intramusculares e à duração da profilaxia secundária variam conforme a autoridade. A OMS não especifica se as injeções devem ser administradas a cada 3 ou 4 semanas. Alguns especialistas recomendam injeções a cada 3 semanas nos pacientes de alto risco (cardite moderada a grave ou caso prévio de febre reumática aguda descoberto), com base em evidências que sugerem menor ocorrência de episódios recorrentes de febre reumática aguda com esse esquema.[120] A duração da profilaxia secundária é determinada com base numa série de fatores, incluindo idade, tempo decorrido desde o último episódio de febre reumática aguda e gravidade da doença. A duração recomendada da profilaxia varia de acordo com as diretrizes clínicas.[1][63][113][114] Após evidências crescentes de que pacientes com DRC que têm valvopatia cardíaca grave com ou sem função ventricular reduzida podem estar morrendo de comprometimento cardiovascular após injeções de benzilpenicilina benzatina, a American Heart Association (AHA) agora recomenda fortemente que os pacientes com DRC de risco elevado recebam profilaxia com antibióticos orais, de preferência penicilina oral, se prontamente disponível.[111] A AHA observa que os pacientes com risco elevado incluem aqueles com estenose mitral grave, estenose aórtica e insuficiência aórtica, aqueles com função sistólica ventricular esquerda diminuída e aqueles sem sintomas; para esses pacientes, a AHA acredita que o risco de reação adversa à benzilpenicilina benzatina, especificamente o comprometimento cardiovascular, pode superar seu benefício teórico.[111]
O manejo de pacientes com alergia comprovada à penicilina pode ser feito com eritromicina oral duas vezes ao dia.[1] A penicilina é segura durante a gestação.[1] As injeções intramusculares de benzilpenicilina benzatina são consideradas suficientemente seguras para pacientes anticoagulados.
Profilaxia da endocardite
Há uma falta de consenso internacional sobre a efetividade da profilaxia antibiótica para a endocardite. Enquanto isso não é recomendado no Reino Unido, as diretrizes atuais da American Heart Association concluem que é razoável recomendar a profilaxia antibiótica para indivíduos com certas formas de valvopatia cardíaca (incluindo valvas cardíacas protéticas, anéis de anuloplastia) antes de procedimentos odontológicos que envolvam a manipulação gengival, a manipulação da região periapical dos dentes ou a perfuração da mucosa oral para a prevenção da endocardite infecciosa.[121][122] Na Austrália e na Nova Zelândia, os pacientes com DRC foram considerados com um risco substancialmente aumentado de endocardite.[123] As diretrizes australianas recomendam a profilaxia antibiótica se os pacientes forem submetidos a procedimentos com alto risco de bacteremia associada a endocardite e apresentarem uma doença cardíaca associada a risco aumentado de desenvolvimento de endocardite infecciosa e desfechos adversos de uma endocardite.[63] As diretrizes da Nova Zelândia recomendam a profilaxia antibiótica para os pacientes com DRC estabelecida ou valva protética, caso sejam submetidos a procedimentos que possam produzir bacteremia.[113]
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