Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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fratura aberta

1ª linha – cirurgia de emergência

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Inicial
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fratura aberta
1ª linha – 

cirurgia de emergência

Fraturas expostas requerem tratamento de emergência realizado por cirurgiões experientes, com irrigação com soro fisiológico e desbridamento da ferida exposta e remoção de todo o tecido desvitalizado, bem como de corpos estranhos.[46] A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, até 24 horas após a lesão.[47][48] O tratamento da fratura é realizado com fixação interna quando se determina que a ferida se encontra limpa.[47][48] Em fraturas-luxações cominutivas e extremamente contaminadas, uma fixação externa provisória pode ser necessária para facilitar desbridamentos repetidos, com a fixação interna protelada.[47][48] O manejo de fratura de emergência inclui a imobilização do membro afetado.[19]

Antibióticos devem ser administrados de acordo com o tipo de lesão aberta e com a gravidade da contaminação no momento do diagnóstico.[51] A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[46][47][48] Sugere-se o uso de antibióticos pré-operatórios para prevenir infecções cirúrgicas no tratamento cirúrgico de fraturas expostas.[47][48] Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a AAOS recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (e, possivelmente, de tipo II), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina-tazobactam).[47][48] A AAOS também declara que, em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas.[47][48] Os esquemas de profilaxia recomendados variam de acordo com a região; portanto, os protocolos locais sobre antibióticos e as orientações de microbiologia devem ser seguidos. Profilaxia de tétano é administrada dependendo da gravidade da lesão e do status de tétano do paciente. A literatura sugere que se a imunização antitetânica tiver sido feita há mais de 10 anos, a administração do toxoide tetânico é realizada independentemente do padrão da ferida ou do tipo (isto é, propenso ao tétano ou não).[52] A AAOS sugere que a ferida seja coberta por menos de 7 dias a partir da data da lesão.[47] Após a fixação da fratura fechada, o tratamento de feridas com pressão negativa pode mitigar o risco de cirurgia de revisão ou o uso do protocolo de vigilância de infecção no local cirúrgico. No entanto, após a fixação da fratura exposta, o tratamento de feridas com pressão negativa não parece oferecer vantagem, quando comparado com curativos selados, pois não reduz a taxa de complicações da ferida ou amputações.[47] Os curativos revestidos de prata não parecem melhorar os desfechos ou reduzir as infecções no local do pino.[47][48]

associado a – encaminhamento ao cirurgião vascular

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Inicial
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fratura aberta
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comprometimento vascular
associado a – 

encaminhamento ao cirurgião vascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamento de emergência é necessário naqueles com comprometimento vascular com encaminhamento de urgência ao cirurgião vascular ou ao cirurgião plástico para consideração do dano arterial. Em casos em que há comprometimento neurovascular, deve-se tentar o realinhamento anatômico.[50]​ Após a redução, o estado neurovascular deve ser reavaliado e documentado. A redução adequada deve ser confirmada pela análise de novas radiografias.[7][39]​

fratura fechada + luxação

1ª linha – redução fechada + tala

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Inicial
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fratura fechada + luxação
1ª linha – 

redução fechada + tala

O tratamento de emergência também é necessário para aqueles com fratura-luxações.[23]​ As radiografias não devem ser realizadas antes da redução, se forem causar um atraso inaceitável.[7]​ A tentativa de uma redução fechada é realizada com uma tala ou imobilização suropodálica após a redução bem-sucedida.[23]​ A escolha entre tala ou imobilização suropodálica baseia-se no tipo de fratura, fatores do paciente, urgência cirúrgica e preferência clínica.[23]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aplicação de tala gessada: acolchoamento 100% algodão geralmente aplicado por baixo do gesso sobrepondo aproximadamente 50% para proporcionar pelo menos 2 camadas de acolchoamento sob o gessoDo acervo de B. Petrisor, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@20982f8f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aplicação de tala gessada: colocação de placas de gesso (2 suportes laterais envolvendo os lados do pé e um suporte posterior)Do acervo de B. Petrisor, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3322fe5a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aplicação de tala gessada: uma camada opcional de acolchoamento 100% algodão por baixo do gesso sobre a placa para impedir que a faixa tensora ou a flanela grudem e para permitir a fácil remoção. Bandagem tensora aplicada (alguns utilizam flanela) com tensão mínima ou nenhuma; "apenas enrolada"Do acervo de B. Petrisor, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@79272b76

2ª linha – redução aberta + fixação

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Inicial
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fratura fechada + luxação
2ª linha – 

redução aberta + fixação

Necessária se a redução fechada não for bem-sucedida.

associado a – encaminhamento ao cirurgião vascular

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Inicial
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fratura fechada + luxação
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comprometimento vascular
associado a – 

encaminhamento ao cirurgião vascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamento de emergência é necessário naqueles com comprometimento vascular com encaminhamento de urgência ao cirurgião vascular ou ao cirurgião plástico para consideração do dano arterial. Em casos em que há comprometimento neurovascular, deve-se tentar o realinhamento anatômico.[50]​ Após a redução, o estado neurovascular deve ser reavaliado e documentado. A redução adequada deve ser confirmada pela análise de novas radiografias.[7][39]

AGUDA

fratura isolada do maléolo lateral

1ª linha – gesso suropodálico

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AGUDA
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fratura isolada do maléolo lateral
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sem desvio/desvio mínimo + sem deslocamento do tálus
1ª linha – 

gesso suropodálico

Um gesso suropodálico pode ser aplicado por 6 semanas, com apoio nas últimas 3 semanas. Em um estudo randomizado, multicêntrico e de não inferioridade, um período de imobilização de 3 semanas se mostrou não inferior ao tradicional período de 6 semanas de imobilização com gesso para pacientes com fraturas de fíbula do tipo Weber B isoladas e estáveis (transindesmais) em sua população, com idade média de 45 anos.[53]

1ª linha – gesso suropodálico ou fixação interna

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AGUDA
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fratura isolada do maléolo lateral
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sem desvio/desvio mínimo + deslocamento do tálus
1ª linha – 

gesso suropodálico ou fixação interna

Um gesso suropodálico sem apoio pode ser aplicado por 6 semanas.

As técnicas de fixação cirúrgica para fraturas do tornozelo são variadas. Não há diretrizes para dispositivos de fixação.

Fraturas não cominutivas do maléolo lateral podem ser fixadas com: 1) um parafuso canulado (lag screw) interfragmentar e uma placa de neutralização, 2) placa posterior antideslizamento, 3) haste intramedular para fíbula.[19]

Se a fratura do maléolo lateral for cominutiva, uma técnica de placa em ponte ou fixação intramedular pode ser usada.[35][56]

Após a fixação das fraturas maleolares, a sindesmose deve ser testada quanto à estabilidade e, se instável, a fixação do maléolo posterior ou uma redução anatômica e a fixação estável com parafusos sindesmóticos são recomendadas.[35]

1ª linha – gesso suropodálico ou fixação interna

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AGUDA
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fratura isolada do maléolo lateral
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desvio + redutível
1ª linha – 

gesso suropodálico ou fixação interna

Um gesso suropodálico sem apoio pode ser aplicado por 6 semanas.[54]

As técnicas de fixação cirúrgica para fraturas do tornozelo são variadas. Não há diretrizes para dispositivos de fixação.

Fraturas não cominutivas do maléolo lateral podem ser fixadas com: 1) um parafuso canulado (lag screw) interfragmentar e uma placa de neutralização, 2) placa posterior antideslizamento, 3) haste intramedular para fíbula.[19]

Se a fratura do maléolo lateral for cominutiva, uma técnica de placa em ponte ou fixação intramedular pode ser usada.[35][56]

Após a fixação das fraturas maleolares, a sindesmose deve ser testada quanto à estabilidade e, se instável, a fixação do maléolo posterior ou uma redução anatômica e a fixação estável com parafusos sindesmóticos são recomendadas.[35]

1ª linha – fixação interna

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AGUDA
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fratura isolada do maléolo lateral
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desvio + irredutível
1ª linha – 

fixação interna

As técnicas de fixação cirúrgica para fraturas do tornozelo são variadas. Não há diretrizes para dispositivos de fixação.

Fraturas não cominutivas do maléolo lateral podem ser fixadas com: 1) um parafuso canulado (lag screw) interfragmentar e uma placa de neutralização, 2) placa posterior antideslizamento, 3) haste intramedular para fíbula.

Se a fratura do maléolo lateral for cominutiva, uma técnica de placa em ponte ou fixação intramedular pode ser usada.[35][56]

Após a fixação das fraturas maleolares, a sindesmose deve ser testada quanto à estabilidade e, se instável, a fixação do maléolo posterior ou uma redução anatômica e a fixação estável com parafusos sindesmóticos são recomendadas.[35]

fratura isolada do maléolo medial

1ª linha – gesso suropodálico

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AGUDA
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fratura isolada do maléolo medial
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sem desvio/desvio mínimo
1ª linha – 

gesso suropodálico

Um gesso suropodálico sem apoio pode ser aplicado por 6 semanas.

1ª linha – fixação interna

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AGUDA
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fratura isolada do maléolo medial
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com deslocamento
1ª linha – 

fixação interna

As técnicas de fixação cirúrgica para fraturas do tornozelo são variadas. Não há diretrizes para dispositivos de fixação.

Para as fraturas do maléolo medial, uma placa de suporte pode ser usada para fraturas de cisalhamento.[19]​ Fraturas transversas do maléolo medial podem ser fixadas com 1 ou 2 parafusos canulados esponjosos, com a técnica de banda de tensão ou com fixação com fio de Kirschner.[58]

Após a fixação das fraturas maleolares, a sindesmose deve ser testada quanto à estabilidade e, se instável, a fixação do maléolo posterior ou uma redução anatômica e a fixação estável com parafusos sindesmóticos são recomendadas.[35]

fratura bimaleolar/trimaleolar

1ª linha – gesso suropodálico ou fixação interna

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AGUDA
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fratura bimaleolar/trimaleolar
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sem desvio com encaixe do tornozelo congruente
1ª linha – 

gesso suropodálico ou fixação interna

Um gesso suropodálico sem apoio pode ser aplicado por 6 semanas.

1ª linha – fixação interna

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AGUDA
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fratura bimaleolar/trimaleolar
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com deslocamento
1ª linha – 

fixação interna

As técnicas de fixação cirúrgica para fraturas do tornozelo são variadas. Não há diretrizes para dispositivos de fixação.

Fraturas não cominutivas do maléolo lateral podem ser fixadas com: 1) um parafuso canulado (lag screw) interfragmentar e uma placa de neutralização, 2) placa posterior antideslizamento, 3) haste intramedular para fíbula.[19]

Se a fratura do maléolo lateral for cominutiva, uma técnica de placa em ponte ou fixação intramedular pode ser usada.[35][56]

Para as fraturas do maléolo medial, uma placa de suporte pode ser usada para fraturas de cisalhamento.[19]​ Fraturas transversas do maléolo medial podem ser fixadas com 1 ou 2 parafusos canulados esponjosos, com a técnica de banda de tensão ou com fixação com fio de Kirschner.[58]

As fraturas do maléolo posterior podem ser fixadas com uma placa de suporte aplicada posteriormente ou com parafusos de compressão.[60]​ A decisão de tratar fraturas do maléolo posterior e as indicações para o tratamento são controversas.[34][60]​ O ensino tradicional sugere que a fixação do maléolo posterior seja considerada quando o tamanho da fratura for maior que 25% a 33% da superfície da articulação. No entanto, uma metanálise sugere que isso se baseia em evidências de baixa qualidade e que não há consenso na literatura a respeito do tamanho apropriado de fratura para fixação. Os autores relataram que a fixação dos maléolos lateral e medial é mais importante para estabilidade geral.[64]​ Houve uma inclinação no sentido de fixação de um número maior de fraturas do meléolo posterior, pois, mesmo com pequenas áreas da superfície articular, pode haver danos significativos aos componentes posteriores da sindesmose.[60][63]​ A decisão de tratar fraturas do maléolo posterior também pode ser determinada por outros fatores, como deslocamento da fratura, congruência da superfície articular e subluxação tibiotalar residual.[63]​ A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil para definir a cominuição, tamanho e configuração da fratura, quando há fratura do maléolo posterior conhecida ou suspeita.[7][33]​[34]

Após a fixação das fraturas maleolares, a sindesmose deve ser testada quanto à estabilidade e, se instável, a fixação do maléolo posterior ou uma redução anatômica e a fixação estável com parafusos sindesmóticos são recomendadas.[35]

Se a fratura do maléolo medial apresentar deslocamento mínimo após a fixação cirúrgica da fíbula, o tratamento não cirúrgico apresenta resultados similares em comparação com o tratamento cirúrgico em termos de dor, desenvolvimento de osteoartrite e desfecho funcional relatado pelo paciente após uma média de 39 meses.[59][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão da articulação de encaixe de uma fratura trimaleolar após a fixação. Nota: 2 parafusos na sindesmose também foram usadosDo acervo de B. Petrisor, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4bcc1c17[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão lateral de uma fratura trimaleolar após a fixaçãoDo acervo de B. Petrisor, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@174907ba[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão da articulação de encaixe de uma fratura-luxação trimaleolar com ruptura concomitante da sindesmoseDo acervo de B. Petrisor, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1722debb

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