Abordagem

Pacientes com diagnóstico clínico de síndrome do túnel do carpo (STC) sem confirmação eletromiográfica (EMG) devem ser tratados conservadoramente com imobilização do punho.[40][41]​​ Se for necessário tratamento adicional, os pacientes devem ser encaminhados para uma EMG para classificar a gravidade da STC e orientar o tratamento. Com base nos achados de EMG, os pacientes geralmente são classificados como tendo STC leve, moderada ou grave.

A síndrome do túnel do carpo (STC) não tratada pode melhorar espontaneamente em até um terço dos indivíduos, sobretudo em mulheres mais jovens (este achado pode refletir a evolução natural da STC induzida pela gestação).[42][43]

Diagnóstico clínico da STC sem confirmação de EMG

Inicialmente, todos os pacientes devem usar uma imobilização no punho à noite.[26]​​[41]​​​[44][45]​ Evidências de baixa certeza sugerem que a imobilização noturna pode melhorar os sintomas da STC, em comparação com a ausência de tratamento.[41]​ A maioria dos pacientes se dá bem com a imobilização do punho em repouso com uma tala palmar rígida incorporada. Na realidade, não há diferença entre imobilização com o punho em posição neutra e aquelas com aproximadamente 20° de extensão, exceto que as últimas são provavelmente mais confortáveis de usar (o ângulo de repouso do punho é de cerca de 10° a 20° de extensão).[46][47]​ Da mesma forma, usar uma tala o dia todo não traz nenhum benefício extra, e frequentemente restringe as atividades diárias do paciente.[47][48]​ A tala deve ser usada por pelo menos 1 mês de forma contínua, ou por mais tempo na categoria leve. Além disso, pode ser prudente mudar um pouco a intensidade da atividade dependendo das circunstâncias em que o paciente se encontra.

STC leve ou moderada com base nos achados de EMG

Os pacientes com STC leve à EMG apresentam anormalidades nervosas sensitivas sem perda axonal, e os pacientes com STC moderada à EMG apresentam anormalidades nervosas sensitivas e motoras, mas sem perda axonal. Tais grupos são tratados de forma conservadora, embora os pacientes com doença leve devam ser encorajados a continuar com os tratamentos conservadores por mais tempo.

Se o paciente não tiver obtido um alívio satisfatório com a imobilização (tentativa de 1-2 meses na STC leve; tentativa de até 1 mês na STC moderada), então recomenda-se injeções de corticosteroides associadas à imobilização.[26]​​[49]​ As injeções de corticosteroides estão associadas a uma melhora na função da mão em 6 meses e a uma redução na necessidade de cirurgia em 12 meses.[49]

​Não há consenso sobre o melhor tipo ou a dose do corticosteroide a ser usado. Deve-se manter o menor volume possível, já que a injeção de fluidos pode exacerbar a pressão já elevada no túnel do carpo. Deve ser observada uma resposta dentro de 4 semanas. Um estudo de acompanhamento de pacientes que foram randomizados para receber uma injeção de alta dose de metilprednisolona, uma injeção de baixa dose de metilprednisolona ou placebo, não encontrou diferença entre os grupos na gravidade dos sintomas em 5 anos. No entanto, os pacientes do grupo de metilprednisolona em altas doses tiveram uma probabilidade significativamente menor de serem submetidos à cirurgia do que os do grupo placebo.[50]

Não há estudos de longo prazo sobre os riscos das injeções de corticosteroides para a STC. Há uma preocupação de que o corticosteroide possa mascarar o dano continuado no nervo mediano; o monitoramento da EMG pode identificar essa deterioração. Outros riscos das injeções de corticosteroides são danos nos nervos decorrentes da injeção intrafascicular, ruptura do tendão e hemorragia. Existe também o risco de hipopigmentação da pele e atrofia dos tecidos moles. Em pessoas com diabetes pode haver um aumento temporário da hiperglicemia durante vários dias.

STC moderada refratária ao manejo conservador

Há pouquíssimas evidências, se houver, da eficácia de outros tratamentos conservadores.[51][52][53][54]​

Os pacientes com STC moderada (com anormalidades nervosas motoras e sensitivas, mas sem perda axonal) devem ser submetidos à liberação cirúrgica caso não respondam à imobilização (teste de 1 mês) ou à imobilização associada à injeção de corticosteroide (>2 injeções em 12 meses).[55]

STC grave com base nos achados de EMG

Os pacientes da categoria grave (qualquer evidência de perda axonal nos nervos sensitivos ou motores) devem ser encaminhados para a liberação cirúrgica, independentemente da resposta ao tratamento conservador. Não está claro se algum tipo de reabilitação específica após a cirurgia será útil.[56]

Gestação

Durante a gestação, os sintomas podem aparecer e piorar rapidamente, o que pode exigir uma intervenção agressiva e um monitoramento rigoroso (clínico e eletrofisiológico).

Geralmente, recomenda-se manter a tala para o punho já que, após o parto, os sintomas costumam se dissipar rapidamente dentro de algumas semanas.[57]

Pacientes que pioraram ou não apresentaram uma melhora imediatamente após a liberação cirúrgica

A falta de melhora pode ser decorrente:

  • Da descompressão inadequada do túnel do carpo em si (essa é a razão mais comum)

  • De edema pós-operatório, hematomas ou infecções que podem piorar temporariamente os sintomas da STC

  • De trauma do nervo mediano em si (ou mais comumente do ramo palmar) durante a cirurgia

  • Diagnóstico incorreto ou a compressão é mais proximal do que o túnel do carpo.

Com qualquer uma das situações acima, os estudos de EMG (principalmente quando comparados a estudos pré-operatórios) são as principais investigações para determinar o estado do nervo mediano e seu subsequente manejo. Se o túnel for descomprimido de forma inadequada, será necessária uma nova cirurgia. Investigações adicionais com ultrassonografia podem ser úteis para identificar hematomas e aneurismas dentro do túnel.

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