Abordagem
A ferramenta mais útil no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo (STC) é uma combinação de achados clínicos característicos (sobretudo sintomas) associados a anormalidades nos testes de eletromiografia (EMG).[26]
História
Uma história de dor ou dormência intermitente (bilateral) da(s) mão(s) de início gradual, aliviada ao chacoalhar ou dar tapas leves no punho, que faz com que o paciente acorde à noite, é mais de 90% específica para a STC.[27] A dormência geralmente fica confinada ao aspecto palmar dos dedos polegar e radial (exceto o dedo mínimo). Ao acordar, os pacientes podem sentir dificuldade para estender ou flexionar os dedos.
Durante o dia, os sintomas geralmente estão associados às atividades físicas, como segurar um livro, jornal ou telefone, dirigir ou usar uma chave inglesa ou chave de fenda. O paciente também pode se queixar de fraqueza e falta de coordenação, sobretudo durante a realização de tarefas motoras que exigem motricidade fina. Alguns podem apresentar sintomas vasomotores associados e queixas de sensibilidade ao frio.
O envolvimento de ambas as mãos é útil para a realização do diagnóstico, já que diversas afecções que representam possíveis diagnósticos diferenciais (radiculopatia, plexopatia, acidente vascular cerebral [AVC] e neuropatias medianas proximais) são quase sempre unilaterais.
É improvável que os pacientes com sintomas sensitivos somente no dedo mínimo (provável neuropatia ulnar), sintomas sensitivos proximais à prega do punho (provável radiculopatia ou outras neuropatias proximais) ou somente fraqueza pura e atrofia na mão (provável doença do neurônio motor) tenham STC. Geralmente, os pacientes se queixam de "dormência" no antebraço e braço com a STC; no entanto, em um questionamento mais profundo, geralmente fica aparente que os pacientes estão descrevendo uma dor no membro em vez de sintomas nos nervos sensitivos proximais.
Exame musculoesquelético
Os exames musculoesqueléticos da coluna cervical e dos membros superiores geralmente são mais úteis que os exames neurológicos, dado o fato de que muitos dos distúrbios musculoesqueléticos coexistem, ou se confundem, com a STC. A fraqueza dos músculos tenares é um achado comum. No entanto, a atrofia da eminência tenar é um sinal de STC grave.
Como a radiculopatia é um diagnóstico diferencial comum, o exame do pescoço (amplitude de movimentos e manobra de Spurling) pode ajudar a confirmar ou descartar a radiculopatia.
Os pacientes devem ser examinados quanto à tenossinovite de De Quervain, osteoartrite da primeira articulação carpometacarpal e tendinite do flexor e do extensor no punho. Tais condições podem ser a causa da principal queixa do paciente, ou podem contribuir para a compressão do nervo mediano. O edema focal próximo ao túnel do carpo e/ou queixas de dor na mão não dominante podem indicar uma lesão com efeito de massa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abdução fraca do polegar (4/5) em ambos os lados, mas sem atrofia tenarDa coleção pessoal do Dr. Nigel Ashworth; usado com permissão [Citation ends].
Foram descritos diversos exames específicos para a STC, incluindo o sinal de Tinel e o teste de Phalen. O sinal de Tinel se mostrou presente em até 40% das pessoas sem a STC, e a sensibilidade do teste de Phalen varia de 10% a 90%. Tais exames não são recomendados como sendo úteis.[28]
Exame neurológico
Às vezes, o exame neurológico é mais útil para excluir outras condições (como a doença do neurônio motor ou a radiculopatia). A força motora e o volume dos músculos tenares são sinais pouco confiáveis, e o exame do reflexo é útil somente para descartar outros diagnósticos (ou seja, geralmente é normal na STC).
Anormalidades ao exame de estímulo doloroso predominando no aspecto palmar dos 3 primeiros dedos e no aspecto lateral do quarto, com preservação da eminência tenar, é o achado mais comum (distribuição do nervo mediano). No entanto, geralmente essas áreas também são as que apresentam mais calosidades.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Área típica de sensibilidade reduzida à dor (posterior) na síndrome do túnel do carpo (STC)Da coleção pessoal do Dr. Nigel Ashworth; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Área típica de sensibilidade reduzida à dor (posterior) na síndrome do túnel do carpo (STC); observe que a eminência tenar é poupada (pois é inervada pelo ramo palmar do nervo mediano), e a mão direita tem mais perda de extensão que a esquerdaDa coleção pessoal do Dr. Nigel Ashworth; usado com permissão [Citation ends].
Exames diagnósticos
O exame mais sensível e específico é a EMG (também chamada de eletromiografia, neurofisiologia, exame eletrodiagnóstico, exame de condução nervosa periférica, eletrofisiologia e neurofisiologia clínica), que em geral é amplamente disponível. Ele é recomendado para todos os pacientes com um diagnóstico clínico de STC, já que é de fácil realização, bem tolerado, pode confirmar e localizar os danos ao nervo mediano no túnel do carpo e pode categorizar a gravidade do dano ao nervo que ajuda a conduzir o manejo.[29][30][31][32] Além disso, o estudo da EMG pode descartar outros diagnósticos (por exemplo, a radiculopatia C6) ou fornecer evidências de outra doença coexistente (por exemplo, polineuropatias). Ele fornece uma linha basal objetiva que pode ser acompanhada ao longo do tempo para indicar o sucesso do tratamento ou uma evolução. Os pacientes com estudos normais pioram com a liberação cirúrgica, e os da categoria grave não obtêm êxito com o manejo conservador. Alguns médicos oferecem tratamento inicial conservador com imobilização para pacientes com sintomas e sinais típicos de STC, seguido de EMG se os sintomas não se resolverem.
Atualmente, muitos laboratórios de eletrodiagnóstico estão usando a ultrassonografia do nervo mediano como um exame complementar à STC. A ultrassonografia pode identificar quaisquer anormalidades estruturais que possam impactar o nervo (como um cisto ganglionar ou uma tendinite) e também pode auxiliar no diagnóstico da STC, dado o fato de que o nervo mediano pode inchar e aumentar de tamanho quando está lesado.[33] Além disso, a ultrassonografia pode ajudar a direcionar a colocação da agulha para a injeção de esteroide no túnel do carpo.[34][35]
A ultrassonografia de alta resolução ou a ressonância magnética (dependendo da disponibilidade local) do punho é útil se houver suspeita de lesão com efeito de massa.[33] Foram descritas anormalidades no formato e nas dimensões do nervo mediano em uma variedade de locais ao longo do túnel do carpo (algumas dessas anormalidades também foram descritas em pessoas sem a STC).
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