Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
oxigenação e ventilação
Embora o ensaio clínico original de baixo volume corrente da ARDS Network tenha tido como alvo uma saturação de oxigênio entre 88% e 95%, dois ensaios clínicos subsequentes sugerem que as metas de oxigenação mais altas podem estar associadas a melhores desfechos clínicos.[59][61] Com base nos achados desses estudos, parece prudente ter como meta uma saturação de oxigênio ≥92%.[62]
Com a crescente disponibilidade de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo, o número de pacientes com SDRA que podem ser tratados com oxigênio nasal em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva aumentou. No entanto, a taxa de falha é alta e muitos pacientes com SDRA necessitarão de intubação endotraqueal e ventilação mecânica.[63] A American Thoracic Society (ATS) fornece orientações sobre como facilitar a comunicação com os pacientes sob ventilação mecânica como um componente importante da avaliação dos sintomas.[64]
A lesão pulmonar associada à ventilação mecânica pode ser limitada pelo uso de uma estratégia ventilatória protetora com baixo volume corrente e pressão de platô limitada. Essa terapia mostrou reduzir a mortalidade.[65][66][67][68]
Um volume corrente de 4-8 mL/kg de peso corporal predito deve ser usado para manter uma pressão de platô inspiratória <30 cm de H₂O com uma configuração inicial de 6 mL/kg.[69] O peso corporal predito para homens é calculado como 50 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4) e para mulheres como 45.5 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4).[65] Se a pressão de platô for >30 cm de H₂O, então o volume corrente deverá ser reduzido para 5 mL/kg ou para até 4 mL/kg, se necessário.
A pressão expiratória final positiva (PEEP) e a FiO₂ devem ser ajustadas usando-se as tabelas de titulação estabelecidas de PEEP.[65][70] Os dados disponíveis sugerem que níveis mais elevados de PEEP são seguros e podem melhorar a oxigenação em alguns pacientes.[69][71][72] Em uma metanálise de ensaios disponíveis, não houve redução global na mortalidade com uma PEEP mais elevada.[73] Uma metanálise anterior sugeriu que uma PEEP mais elevada reduz a mortalidade nos pacientes que respondem com uma melhor oxigenação.[74]
A acidose respiratória, uma complicação comum da ventilação com baixo volume corrente, é tratada pelo aumento da frequência respiratória. Embora não se saiba qual nível de acidose respiratória é prejudicial em pacientes com SDRA, a hipercapnia permissiva é frequentemente tolerada por causa da ventilação com baixo volume corrente. Entretanto, a hipercapnia grave está associada independentemente a uma maior mortalidade na unidade de terapia intensiva.[79] É comum que a normocapnia não possa ser alcançada (e isso não deve ser um objetivo). Embora as diretrizes clínicas recomendem que um pH arterial de 7.30 a 7.45 seja mantido, estudos sugerem que pacientes submetidos a hipercapnia permissiva podem tolerar um pH sanguíneo de até 7.15. Infusões de bicarbonato podem ser administradas quando o pH cai abaixo de 7.15.
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Alguns pacientes com COVID-19 e SDRA leve podem ser considerados para um ensaio clínico de oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva. A intubação endotraqueal não deve ser protelada se não houver melhora após um teste curto (1 hora).[128]
Consulte nosso tópico Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) para obter mais informações sobre o tratamento da COVID-19.
terapias de resgate
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com hipoxemia refratária apesar de uma fração de oxigênio inspirado (FiO₂) de 1.0 e de altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP), terapias de resgate para oxigenação devem ser consideradas.[62]
A paralisia neuromuscular melhora a sincronia paciente-ventilador e geralmente melhora a oxigenação. Doses intermitentes de relaxantes musculares podem ser usadas de modo tão eficaz quanto uma infusão intravenosa contínua. Se um paciente está recebendo uma infusão intravenosa contínua de um relaxante muscular, uma série de quatro dispositivos de monitoramento deve ser usada para monitorar a resposta de contração da fibra muscular em relação ao medicamento. Com base nesses achados de ensaios clínicos randomizados e controlados, o bloqueio neuromuscular deve ser reservado para pacientes com SDRA grave e hipoxemia refratária, apesar da ventilação mecânica de baixo volume corrente e da sedação adequada, principalmente se ainda houver evidências de assincronia paciente-ventilador.[62][112][113] A ATS sugere usar bloqueadores neuromusculares nos pacientes com SDRA grave inicial.[69]
A inalação de óxido nítrico pode melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA, mas não reduz a mortalidade e foi associada à lesão renal aguda.[114][115][116]
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Portanto, ser usada somente como terapia de resgate para hipoxemia refratária.[62] A inalação de prostaciclina é mais fácil de ser administrada que a de óxido nítrico, e também tem o potencial de melhorar a oxigenação na SDRA por meio de uma melhor compatibilidade entre ventilação e perfusão. Entretanto, atualmente não há grandes ensaios clínicos randomizados e controlados publicados sobre a inalação de prostaciclina; portanto, ela deve ser usada com cautela, e apenas como terapia de resgate.[117]
Quando disponível, deve ser considerada a oxigenação por membrana extracorpórea (junto com ventilação mecânica de volume corrente) em pacientes selecionados com SDRA grave nos quais as terapias padrão estão fracassando (isto é, pacientes com hipoxemia refratária profunda).[69][118] Um ensaio multicêntrico mostrou que os pacientes com SDRA grave randomizados para transferência para um centro de cuidados terciários visando a consideração de ECMO (75% [n=68] dos quais efetivamente receberam ECMO) tiveram maior probabilidade de sobreviver por 6 meses sem incapacidade do que os pacientes randomizados para o tratamento convencional continuado (RR de 0.69, IC de 95%: 0.05 a 0.97, P=0.03).[119] Um ensaio multicêntrico randomizado subsequente (n=249) não demonstrou redução considerável na taxa de mortalidade em 60 dias no grupo de tratamento ECMO, comparado aos cuidados padrão (35% vs. 46%, respectivamente; P=0.09); no entanto, dados agrupados em uma metanálise de ambos os ensaios registraram uma taxa de mortalidade consideravelmente mais baixa em 60 dias no grupo de ECMO venovenosa, comparado ao grupo-controle (RR de 0.73, IC de 95% 0.58 a 0.92, P=0.008), apesar de haver um risco moderado de sangramento major no grupo ECMO.[120][121] Uma metanálise adicional que incluiu ensaios em pacientes gravemente enfermos com outras indicações além da SDRA descobriu que a ECMO esteve associada a uma redução na mortalidade por todas as causas do dia 90 a um ano, juntamente com um risco três vezes maior de sangramento.[122]
O uso de rotina da ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO) na SDRA moderada a grave não é benéfico, e pode ser prejudicial.[123][124][125][126][127]
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