Abordagem
Como o diagnóstico de SDRA é baseado em critérios clínicos e não em um diagnóstico patológico, a SDRA deve ser considerada em todos os pacientes gravemente enfermos, independentemente de a ventilação mecânica invasiva ser necessária. Até 40% dos pacientes que atendem aos critérios para SDRA nunca são diagnosticados com a doença.[4][42] Se os pacientes desenvolverem novos infiltrados bilaterais à radiografia torácica, eles podem ter ou podem estar desenvolvendo a SDRA. A importância da avaliação dos pacientes em relação ao desenvolvimento da SDRA reside principalmente no benefício de sobrevida obtido por meio da estratégia de ventilação mecânica com pressão de platô limitada e um baixo volume corrente.
História
A história deve ser orientada para determinar se há uma afecção subjacente associada à SDRA, como sepse, pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, pancreatite, transfusões de sangue, trauma grave ou uso de cigarro eletrônico/produtos similares. A causa subjacente pode ser um importante determinante do desfecho; os pacientes com SDRA decorrente de sepse geralmente têm a mortalidade mais elevada. São necessários tratamentos específicos orientados para a causa subjacente, com particular atenção à identificação de fonte e ao tratamento no contexto da sepse. Os sintomas que sugerem SDRA incluem o início agudo de dispneia e hipoxemia levando a uma insuficiência respiratória aguda que requer oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação mecânica não invasiva ou invasiva, e tosse com expectoração de edema pulmonar espumoso. A história também deve coletar informações que possam sugerir um diagnóstico alternativo que esteja mimetizando a SDRA, como edema pulmonar secundário a insuficiência cardíaca, hemorragia alveolar difusa devida a vasculite pulmonar, doença vascular do colágeno ou pneumonia eosinofílica aguda.[43]
Exame
Os achados do exame físico que respaldam o diagnóstico de SDRA são uma insuficiência respiratória aguda hipóxica que requeira altos níveis de oxigênio e/ou pressão expiratória final positiva para manter a saturação de oxigênio >90%. Nos pacientes ventilados, tanto a pressão inspiratória máxima quanto a pressão de platô inspiratório final também estão aumentadas. O exame dos pulmões pode revelar estertores basilares ou difusos.[44] Se houver suspeita de sepse como a causa subjacente da SDRA, é necessário prestar atenção especial para identificar a fonte de infecção.
Investigação
Os testes decisivos incluem gasometria arterial para o cálculo da razão de pressão parcial arterial de oxigênio (PaO₂)/oxigênio inspirado. No rastreamento da SDRA, a saturação de oxigênio da fração de oxigênio inspirado (SpO₂/FiO₂) também pode ser usada contanto que a SpO₂ seja menor que 97% (abaixo do platô na curva de dissociação da oxi-hemoglobina). Uma razão SpO₂/FiO₂ de 315 demonstrou estar relacionada a uma PaO₂/FiO₂ de 300.[45] O uso da razão SpO₂/FiO₂ para diagnosticar a SDRA identifica os pacientes com desfechos clínicos semelhantes aos pacientes diagnosticados pela razão PaO₂/FiO₂, e agora está incluído na nova definição global de SDRA.[1][46]
Uma radiografia torácica deve ser realizada para verificar se há infiltrados bilaterais que sejam consistentes com edema pulmonar e não sejam totalmente explicados por atelectasias ou derrames pulmonares. Em cenários com recursos limitados, a ultrassonografia pulmonar realizada por um operador experiente para procurar evidências de linhas B bilaterais e/ou condensações pode ser uma substituta se a radiografia torácica não estiver disponível.[1] Os níveis de peptídeo natriurético do tipo B devem ser considerados se a insuficiência cardíaca for uma possível causa em pacientes com infiltrados bilaterais à radiografia. Níveis de peptídeo natriurético do tipo B <100 nanogramas/L (100 picogramas/mL) tornam a insuficiência cardíaca improvável, ao passo que níveis de peptídeo natriurético do tipo B >500 nanogramas/L (>500 picogramas/mL) a tornam provável. Uma ecocardiografia deve ser solicitada se a insuficiência cardíaca ainda for um diagnóstico possível depois da determinação dos níveis de peptídeo natriurético do tipo B, particularmente se não houver nenhum fator de risco para a SDRA. Se o peptídeo natriurético do tipo B e a ecocardiografia forem inconclusivos, a inserção de um cateter de artéria pulmonar (para estimar a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) pode ser útil para diferenciar a insuficiência cardíaca da SDRA. Entretanto, a inserção de rotina de um cateter na artéria pulmonar em todos os pacientes não é indicada.[47][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de radiografia torácica de infiltrados bilaterais em um paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)Do acervo pessoal da Dra. Lorraine Ware; usado com permissão [Citation ends].
Hemocultura, cultura de escarro e urocultura devem ser realizadas para investigar para a presença de sepse. O exame viral deve ser considerado no cenário clínico adequado (por exemplo, gripe (influenza), SARS-CoV-2). Também se recomenda lavagem broncoalveolar (LBA) ou aspiração endotraqueal para coloração de Gram e culturas nos pacientes com suspeita de SDRA decorrente de pneumonia e para aqueles sem fatores predisponentes definidos.[48] No entanto, deve-se evitar a broncoscopia em pacientes com suspeita de SDRA associada à SARS-CoV-2 (COVID-19) devido ao alto risco de exposição do profissional durante os procedimentos aerossolizados.[49] A lavagem broncoalveolar também pode ser útil na identificação de outras causas de insuficiência respiratória aguda com infiltrados radiográficos bilaterais que mimetizam a SDRA, como hemorragia alveolar difusa ou pneumonia eosinofílica aguda.
Testes de amilase e lipase séricas devem ser solicitados em pacientes com suspeita de pancreatite aguda. Os dois testes têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase).[50]
A tomografia computadorizada (TC) do tórax não é um procedimento de rotina necessário para o diagnóstico ou o manejo da SDRA. Ela é mais sensível que a radiografia torácica simples e pode ser útil em alguns pacientes para diagnosticar uma pneumonia ou doença pulmonar subjacente.[51] A TC mostrou que a SDRA afeta o parênquima pulmonar de maneira heterogênea, e as porções dependentes do pulmão são as mais afetadas.[44] Entretanto, a TC do tórax de rotina na SDRA para avaliar a heterogeneidade dos infiltrados atualmente não é indicada.
A biópsia pulmonar a céu aberto pode ser útil no contexto de incerteza diagnóstica contínua.[52][53] No entanto, não é rotineiramente realizada em pacientes criticamente doentes devido ao alto risco de morbidade e mortalidade.
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