Transtorno obsessivo-compulsivo

Os pacientes com sintomas leves a moderados incluem aqueles com escores de 8 a 23 na Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown.

Para esses pacientes, a terapia cognitivo-comportamental é uma opção de tratamento de primeira linha e envolve a exposição e prevenção de resposta (EPR).[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [56]Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008 Dec;28(8):1310-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18701199?tool=bestpractice.com [104]Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):151-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625214?tool=bestpractice.com

Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).

Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento combinado com terapia cognitivo-comportamental (TCC) e farmacoterapia pode ser considerado em pessoas que não têm uma resposta satisfatória à monoterapia.

A farmacoterapia com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou um antidepressivo tricíclico (por exemplo, clomipramina) pode ser combinada com a TCC. Diversos estudos avaliaram a eficácia dos ISRSs para essa indicação.[61]Soomro GM, Altman D, Rajagopal S, et al. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001765. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001765.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253995?tool=bestpractice.com [62]Price LH, Goodman WK, Charney DS, et al. Treatment of severe obsessive-compulsive disorder with fluvoxamine. Am J Psychiatry. 1987 Aug;144(8):1059-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3111279?tool=bestpractice.com [63]Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. A double-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry. 1989 Jan;46(1):36-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2491940?tool=bestpractice.com [64]DeVeaugh-Geiss J, Katz R, Landau P, et al. Clinical predictors of treatment response in obsessive compulsive disorder: exploratory analyses from multicenter trials of clomipramine. Psychopharmacol Bull. 1990;26(1):54-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2196627?tool=bestpractice.com Os ISRSs também foram estudados nos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes.[67]Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD005170. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005170.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588367?tool=bestpractice.com

A clomipramina, o antidepressivo tricíclico que mais especificamente inibe a recaptação de serotonina, tem demonstrado ser eficaz no tratamento do TOC em ensaios não controlados desde a década de 1960.[105]Fernandez Cordoba E, Lopez-Ibor Alino J. Use of monochlorimipramine in psychiatric patients who are resistant to other therapy. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr. 1967 Jun;26(2):119-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5628965?tool=bestpractice.com

Em virtude de seu perfil de efeito colateral mais benigno, os ISRSs têm sido considerados o tratamento farmacológico de primeira linha para o TOC com ou sem a TCC simultânea,[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [70]Skapinakis P, Caldwell D, Hollingworth W, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of pharmacological and psychological interventions for the management of obsessive-compulsive disorder in children/adolescents and adults. Health Technol Assess. 2016 Jun;20(43):1-392. http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-20/issue-43#table-of-contents http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306503?tool=bestpractice.com embora a clomipramina também seja muito usada como tratamento de primeira linha.

Doses maiores de ISRS geralmente são necessárias para atingir a redução dos sintomas do TOC que aquelas usadas em depressão, e a melhora geralmente é mais lenta e requer mais tempo que o normalmente necessário em condições depressivas (10 a 12 semanas).[25]Pallanti S, Quercioli L. Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: methodological issues, operational definitions and therapeutic lines. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006 May;30(3):400-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16503369?tool=bestpractice.com [106]Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010 Aug;15(8):850-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19468281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19468281?tool=bestpractice.com

Pacientes com sintomas leves a moderados incluem aqueles com escores da Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown de 8 a 23. A farmacoterapia isolada é recomendada quando a TCC não está disponível, quando o paciente prefere somente a terapia medicamentosa ou quando o paciente apresenta uma história de boa resposta a um agente em particular.[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf

Para esses pacientes, a farmacoterapia com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou um antidepressivo tricíclico (por exemplo, clomipramina) é outra opção de tratamento de primeira linha. Diversos estudos avaliaram a eficácia dos ISRSs para essa indicação.[61]Soomro GM, Altman D, Rajagopal S, et al. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001765. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001765.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253995?tool=bestpractice.com [62]Price LH, Goodman WK, Charney DS, et al. Treatment of severe obsessive-compulsive disorder with fluvoxamine. Am J Psychiatry. 1987 Aug;144(8):1059-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3111279?tool=bestpractice.com [63]Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. A double-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry. 1989 Jan;46(1):36-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2491940?tool=bestpractice.com [64]DeVeaugh-Geiss J, Katz R, Landau P, et al. Clinical predictors of treatment response in obsessive compulsive disorder: exploratory analyses from multicenter trials of clomipramine. Psychopharmacol Bull. 1990;26(1):54-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2196627?tool=bestpractice.com Os ISRSs também foram estudados nos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes.[67]Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD005170. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005170.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588367?tool=bestpractice.com

A clomipramina, o antidepressivo tricíclico que mais especificamente inibe a recaptação de serotonina, tem demonstrado ser eficaz no tratamento do TOC em ensaios não controlados desde a década de 1960.[105]Fernandez Cordoba E, Lopez-Ibor Alino J. Use of monochlorimipramine in psychiatric patients who are resistant to other therapy. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr. 1967 Jun;26(2):119-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5628965?tool=bestpractice.com

Em virtude de seu perfil de efeito colateral mais benigno, os ISRSs têm sido considerados o tratamento farmacológico de primeira linha para o TOC com ou sem a TCC simultânea,[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [70]Skapinakis P, Caldwell D, Hollingworth W, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of pharmacological and psychological interventions for the management of obsessive-compulsive disorder in children/adolescents and adults. Health Technol Assess. 2016 Jun;20(43):1-392. http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-20/issue-43#table-of-contents http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306503?tool=bestpractice.com embora a clomipramina também seja muito usada como tratamento de primeira linha.

Doses maiores de ISRS geralmente são necessárias para atingir a redução dos sintomas do TOC que aquelas usadas em depressão, e a melhora geralmente é mais lenta e requer mais tempo que o normalmente necessário em condições depressivas (10 a 12 semanas).[25]Pallanti S, Quercioli L. Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: methodological issues, operational definitions and therapeutic lines. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006 May;30(3):400-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16503369?tool=bestpractice.com [106]Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010 Aug;15(8):850-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19468281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19468281?tool=bestpractice.com ​

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) envolve a exposição e prevenção da resposta (EPR).[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [56]Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008 Dec;28(8):1310-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18701199?tool=bestpractice.com [104]Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):151-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625214?tool=bestpractice.com O tratamento combinado com farmacoterapia e TCC pode ser considerado em pessoas que não têm uma resposta satisfatória à monoterapia.

Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).

Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.

A primeira etapa no caso de um paciente com resposta parcial (redução de 25% a 35% no escore da Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown [Y-BOCS]) na sexta a oitava semana do tratamento deve ser de aumentar a dose do medicamento atual.

A 12 semanas, se o paciente tiver exibido uma resposta parcial a um agente, será possível utilizar as estratégias de potencialização em vez de mudar para um medicamento diferente. As estratégias de potencialização incluem: aumento do medicamento em uso até a dose mais alta tolerável, o uso de citalopram ou clomipramina intravenosa (no entanto, essas formulações não estão disponíveis em cenários clínicos gerais nos EUA) ou esquemas combinados (por exemplo, inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] associado à clomipramina ou ISRS associado a um medicamento antipsicótico).[80]Diniz JB, Shavitt RG, Fossaluza V, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of fluoxetine plus quetiapine or clomipramine versus fluoxetine plus placebo for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2011 Dec;31(6):763-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22020357?tool=bestpractice.com

Recomenda-se cautela no uso de citalopram, por conta da associação com o prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT ou arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [69]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation - new maximum daily dose restrictions (including in elderly patients), contraindications, and warnings. December 2011 [internet publication]. http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate/CON137769 [78]US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. August 2011 [internet publication]. http://www.fda.gov/Drugs/drugSafety/ucm297391.htm

Se o paciente não responder à dose tolerada mais alta de ISRS por 12 semanas, poderá ser considerada a potencialização com um medicamento antipsicótico. Também deve-se observar que alguns antidepressivos podem inibir o metabolismo antipsicótico; a inibição do citocromo P450 2D6 por fluoxetina ou paroxetina pode ser particularmente importante. Vários estudos têm sugerido que a risperidona é eficaz como um agente de potencialização no TOC.[81]McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, et al. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000 Aug;57(8):794-801. http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=481641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10920469?tool=bestpractice.com [82]McDougle CJ, Fleischmann RL, Epperson CN, et al. Risperidone addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiatry. 1995 Nov;56(11):526-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7592506?tool=bestpractice.com [83]Hollander E, Baldini Rossi N, Sood E, et al. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2003 Dec;6(4):397-401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14604454?tool=bestpractice.com [84]Pfanner C, Marazziti D, Dell'Osso L, et al. Risperidone augmentation in refractory obsessive-compulsive disorder: an open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2000 Sep;15(5):297-301. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10993132?tool=bestpractice.com [86]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com ​ Também existem evidências para o haloperidol, a quetiapina e a olanzapina.[85]Li X, May RS, Tolbert LC, et al. Risperidone and haloperidol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder: a crossover study. J Clin Psychiatry. 2005 Jun;66(6):736-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15960567?tool=bestpractice.com [86]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com [89]Fineberg NA, Stein DJ, Premkumar P, et al. Adjunctive quetiapine for serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized controlled treatment trials. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Nov;21(6):337-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012980?tool=bestpractice.com [107]Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, et al. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a single-blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002 May;17(3):115-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11981352?tool=bestpractice.com [108]Denys D, de Geus F, van Megen HJ, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 2004 Aug;65(8):1040-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15323587?tool=bestpractice.com [109]D'Amico G, Cedro C, Muscatello MR, et al. Olanzapine augmentation of paroxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 Jun;27(4):619-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12787848?tool=bestpractice.com [110]Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2004 Apr;65(4):565-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15119922?tool=bestpractice.com [111]Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2004 Mar 1;55(5):553-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15023585?tool=bestpractice.com ​ Em virtude de uma associação com a síndrome metabólica, o uso deve ser acompanhado pelo rastreamento de lipídios, glicemia de jejum e outros indicadores de síndrome metabólica.

Antes de iniciar a terapia combinada com um ISRS associado à clomipramina, um eletrocardiograma de rastreamento deve ser realizado, a frequência cardíaca e a PA devem ser monitoradas conforme a dose é ajustada e os níveis plasmáticos de clomipramina e desmetilclomipramina devem ser medidos 2 a 3 semanas depois de atingir uma dose de 50 mg/dia.[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf O nível plasmático total de clomipramina e desmetilclomipramina deve ficar abaixo de 500 nanogramas/mL para evitar a toxicidade cardíaca e/ou do sistema nervoso central (SNC).[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [112]Szegedi A, Wetzel H, Leal M, et al. Combination treatment with clomipramine and fluvoxamine: drug monitoring, safety, and tolerability data. J Clin Psychiatry. 1996 Jun;57(6):257-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8666564?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta, deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.

Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).

Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.

Se os pacientes não atingirem pelo menos 25% de redução no escore da Y-BOCS ou nota 4 na escala de Impressão Clínica Global (CGI) depois de 12 semanas com dose máxima de um único medicamento, é recomendado passar para um medicamento diferente, pois os pacientes podem responder a um medicamento melhor que a outro.[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf No entanto, deve-se ter em mente que também existem evidências que sugerem que os pacientes que não respondem ao medicamento inicial podem ter menor probabilidade que os pacientes virgens de tratamento de responder a novos ensaios de outros medicamentos.[103]Ackerman DL, Greenland S, Bystritsky A. Clinical characteristics of response to fluoxetine treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):185-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9617976?tool=bestpractice.com

O termo "resistente ao tratamento" geralmente é usado para descrever os pacientes que não responderam a pelo menos dois ensaios adequados de clomipramina ou do inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) (no mínimo 12 semanas). Depois dos ensaios com clomipramina e pelo menos dois ISRSs, com reforço usando a TCC, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta, deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.

Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).

Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.

Depois dos ensaios com clomipramina e pelo menos dois inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), com um aumento usando a terapia cognitivo-comportamental, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.

Raramente, os casos podem estar relacionados a uma causa orgânica (por exemplo, processos neurodegenerativos, fenômenos de TOC pós-AVC, hipotireoidismo ou outras chamadas formas "adquiridas" de TOC que podem decorrer de doença de Huntington, coreia de Sydenham, febre reumática, infecção bacteriana ou viral ou encefalite). As características dos elementos clínicos residuais devem orientar a escolha de outros tratamentos.

Nesse momento, sugere-se a avaliação de outro especialista, pois outros esquemas de potencialização podem ser necessários, dependendo das comorbidades ou características prevalentes na sintomatologia de TOC de cada paciente.

Os pacientes com sintomas graves incluem aqueles com escores de 24 a 40 na Escala de transtorno obsessivo-compulsivo de Yale-Brown.

A terapia medicamentosa pode aliviar os sintomas graves o suficiente para permitir a participação na terapia cognitivo-comportamental (TCC).[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf

Os pacientes que não responderem à monoterapia com TCC ou farmacoterapia, especialmente aqueles que têm transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos, poderão se beneficiar com a terapia combinada.[74]Van Noppen BL, Pato MT, Marsland R, et al. A time-limited behavioral group for treatment of obsessive-compulsive disorder. J Psychother Pract Res. 1998 Fall;7(4):272-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9752638?tool=bestpractice.com [75]AuBuchon PG, Malatesta VJ. Obsessive compulsive patients with comorbid personality disorder: associated problems and response to a comprehensive behavior therapy. J Clin Psychiatry. 1994 Oct;55(10):448-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7961523?tool=bestpractice.com [76]Shusta SR. Successful treatment of refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychother. 1999 Summer;53(3):377-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10586300?tool=bestpractice.com

A combinação de TCC com farmacoterapia é indicada como tratamento de primeira linha para o TOC comórbido com depressão.

A primeira etapa no caso de um paciente com resposta parcial na sexta a oitava semana do tratamento deve ser de aumentar a dose do medicamento atual. Isso pode envolver o aumento da dose até a dose tolerável mais alta além do que é aprovado para essa indicação.

A 12 semanas, se o paciente tiver exibido uma resposta parcial a um agente, será possível utilizar as estratégias de potencialização em vez de mudar para um medicamento diferente. As estratégias de potencialização incluem: aumento do medicamento em uso até a dose mais alta tolerável, uso de citalopram ou clomipramina intravenosa (no entanto, essas formulações não estão disponíveis nos cenários clínicos gerais nos EUA) ou esquemas combinados (por exemplo, inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] associado a clomipramina ou ISRS associado a um medicamento antipsicótico).[80]Diniz JB, Shavitt RG, Fossaluza V, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of fluoxetine plus quetiapine or clomipramine versus fluoxetine plus placebo for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2011 Dec;31(6):763-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22020357?tool=bestpractice.com

Recomenda-se cautela no uso de citalopram, por conta da associação com o prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT ou arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [69]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation - new maximum daily dose restrictions (including in elderly patients), contraindications, and warnings. December 2011 [internet publication]. http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate/CON137769 [78]US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. August 2011 [internet publication]. http://www.fda.gov/Drugs/drugSafety/ucm297391.htm

Se o paciente não responder à dose tolerada mais alta de ISRS por 12 semanas, poderá ser considerada a potencialização com um medicamento antipsicótico. Também deve-se observar que alguns antidepressivos podem inibir o metabolismo antipsicótico; a inibição do citocromo P450 2D6 por fluoxetina ou paroxetina pode ser particularmente importante. Vários estudos têm sugerido que a risperidona é eficaz como um agente de potencialização no TOC.[81]McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, et al. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000 Aug;57(8):794-801. http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=481641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10920469?tool=bestpractice.com [82]McDougle CJ, Fleischmann RL, Epperson CN, et al. Risperidone addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiatry. 1995 Nov;56(11):526-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7592506?tool=bestpractice.com [83]Hollander E, Baldini Rossi N, Sood E, et al. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2003 Dec;6(4):397-401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14604454?tool=bestpractice.com [84]Pfanner C, Marazziti D, Dell'Osso L, et al. Risperidone augmentation in refractory obsessive-compulsive disorder: an open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2000 Sep;15(5):297-301. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10993132?tool=bestpractice.com [86]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com ​ Também existem evidências para o haloperidol, a quetiapina e a olanzapina.[85]Li X, May RS, Tolbert LC, et al. Risperidone and haloperidol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder: a crossover study. J Clin Psychiatry. 2005 Jun;66(6):736-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15960567?tool=bestpractice.com [86]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com [89]Fineberg NA, Stein DJ, Premkumar P, et al. Adjunctive quetiapine for serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized controlled treatment trials. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Nov;21(6):337-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012980?tool=bestpractice.com [107]Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, et al. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a single-blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002 May;17(3):115-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11981352?tool=bestpractice.com [108]Denys D, de Geus F, van Megen HJ, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 2004 Aug;65(8):1040-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15323587?tool=bestpractice.com [109]D'Amico G, Cedro C, Muscatello MR, et al. Olanzapine augmentation of paroxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 Jun;27(4):619-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12787848?tool=bestpractice.com [110]Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2004 Apr;65(4):565-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15119922?tool=bestpractice.com [111]Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2004 Mar 1;55(5):553-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15023585?tool=bestpractice.com ​ Em virtude de uma associação com a síndrome metabólica, o uso deve ser acompanhado pelo rastreamento de lipídios, glicemia de jejum e outros indicadores de síndrome metabólica.

Antes de iniciar a terapia combinada com um ISRS associado à clomipramina, um eletrocardiograma (ECG) de rastreamento deve ser realizado, a frequência cardíaca e a PA devem ser monitoradas conforme a dose é ajustada e os níveis plasmáticos de clomipramina e desmetilclomipramina devem ser medidos 2 a 3 semanas depois de atingir uma dose de 50 mg/dia.[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf O nível plasmático total de clomipramina e desmetilclomipramina deve ficar abaixo de 500 nanogramas/mL para evitar a toxicidade cardíaca e/ou do sistema nervoso central (SNC).[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [112]Szegedi A, Wetzel H, Leal M, et al. Combination treatment with clomipramine and fluvoxamine: drug monitoring, safety, and tolerability data. J Clin Psychiatry. 1996 Jun;57(6):257-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8666564?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta (EPR), isso deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.

Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).

Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.

Se os pacientes não atingirem pelo menos 25% de redução no escore da Y-BOCS ou nota 4 na escala de Impressão Clínica Global (CGI) depois de 12 semanas com dose máxima de um único medicamento, é recomendado passar para um medicamento diferente, pois os pacientes podem responder a um medicamento melhor que a outro.[53]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [55]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. March 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf No entanto, deve-se ter em mente que também existem evidências que sugerem que os pacientes que não respondem ao medicamento inicial podem ter menor probabilidade que os pacientes virgens de tratamento de responder a novos ensaios de outros medicamentos.[103]Ackerman DL, Greenland S, Bystritsky A. Clinical characteristics of response to fluoxetine treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):185-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9617976?tool=bestpractice.com

O termo "resistente ao tratamento" geralmente é usado para descrever os pacientes que não responderam a pelo menos dois ensaios adequados de clomipramina ou do inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) (no mínimo 12 semanas). Depois dos ensaios com clomipramina e pelo menos dois ISRSs, com uma potencialização usando a terapia cognitivo-comportamental, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta, deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.

Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).

Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.

Depois dos ensaios com clomipramina e pelo menos dois inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), com um aumento usando a terapia cognitivo-comportamental, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.

Raramente, os casos podem estar relacionados a uma causa orgânica (por exemplo, processos neurodegenerativos, fenômenos de TOC pós-AVC, hipotireoidismo ou outras chamadas formas "adquiridas" de TOC que podem decorrer de doença de Huntington, coreia de Sydenham, febre reumática, infecção bacteriana ou viral ou encefalite). As características dos elementos clínicos residuais devem orientar a escolha de outros tratamentos.

Nesse momento, sugere-se a avaliação de outro especialista, pois outros esquemas de potencialização podem ser necessários, dependendo das comorbidades ou características prevalentes na sintomatologia de TOC de cada paciente.