Transtorno obsessivo-compulsivo - Novos tratamentos

Neurocirurgia

A neurocirurgia ablativa (capsulotomia anterior, leucotomia límbica, cingulotomia e radiocirurgia por faca gama) é um procedimento não aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e é reservada para os pacientes com um transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) grave refratário ao tratamento que não tiverem respondido aos tratamentos de primeira e segunda linhas, incluindo as estratégias de potencialização.[53][55] A intervenção neurocirúrgica mais usada recentemente tem sido a cingulotomia, um procedimento que envolve as lesões bilaterais do giro do cíngulo. Em uma revisão da cingulotomia estereotática, a cingulotomia foi recomendada como um procedimento seguro com efeitos colaterais limitados, embora os autores revisores alertem que o procedimento deva ser reservado somente para os casos mais refratários ao tratamento.[113]

Estimulação magnética transcranial (EMT)

A EMT usa campos magnéticos para estimular neurônios no cérebro, direcionados principalmente à área motora suplementar, ao córtex pré-frontal dorsolateral e ao cíngulo anterior. Ela foi aprovada pela FDA para o tratamento do TOC em 2018.[114] A aprovação se baseou nos achados de um ensaio clínico randomizado controlado por placebo, no qual 99 participantes com TOC foram designados para tratamento com EMT ou simulado.[115] As taxas de resposta (definidas como ≥30% no escore da Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [YBOCS]) foram consideravelmente maiores com a EMT (38.1%), em comparação com o tratamento simulado (11.1%).[115] O evento adverso mais comum em ambos os grupos de tratamento foi a cefaleia.[115] Na prática clínica, a EMT pode ser mais benéfica nas formas resistentes de TOC, especialmente quando usada em conjunto com a terapia farmacológica.

Estimulação cerebral profunda (ECP)

A ECP oferece diversas vantagens importantes em comparação com os procedimentos lesionais tradicionais. Seus efeitos são reversíveis e ela é minimamente invasiva.[116] Também dicou comprovado que é eficaz e tolerável em longo prazo (acompanhamento médio de 6.8 anos).[117] As áreas-alvo dos estudos incluíram os membros anteriores da cápsula interna bilateralmente, a região em concha do núcleo accumbens direito, o núcleo subtalâmico e o núcleo caudado ventral.[116][118][119][120][121][122][123] Uma revisão sistemática sugeriu que a evidência mais forte indica o uso dos núcleos subtalâmicos bilaterais como alvo, e que há evidências insuficientes para recomendar o uso de ECP unilateral em pacientes com TOC clinicamente refratário.[124] O National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendou que a ECP para TOC crônico e resistente ao tratamento intenso em adultos seja usada apenas em contexto de pesquisa, devido a evidências inadequadas de eficácia e segurança.[125]

Venlafaxina

Ensaios de comparadores ativos e estudos abertos dão suporte à eficácia no TOC.[37][42][126] Pode-se considerar mudar os pacientes não respondedores para a venlafaxina, mas é importante notar que existem evidências conflitantes sobre essa estratégia e pelo menos um estudo relatou que a venlafaxina foi menos eficaz que a paroxetina quando um tratamento prévio com outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) falhou.[53][55][127][128][129]

Potencialização com o antagonista 5-HT3 ondansetrona

Um possível mecanismo da eficácia antiobsessiva desse agente envolve a inibição dopaminérgica pelo bloqueio do receptor 5-HT3. Um estudo simples-cego e um duplo-cego controlado por placebo mostraram a eficácia da ondansetrona como reforço do inibidor de recaptação de serotonina em pacientes resistentes ao tratamento.[130][131]

Potencialização com dextroanfetamina e cafeína

Uma possível explicação para o mecanismo desse efeito terapêutico pode ser que o aumento da liberação de dopamina induzido pelos dois medicamentos pode aumentar a estimulação do receptor D1 no córtex pré-frontal, aumentando a capacidade de desviar a atenção das obsessões e, assim, diminuindo os impulsos de realizar as compulsões. A cafeína e a dextroanfetamina foram eficazes nos pacientes resistentes ao tratamento em um ensaio duplo-cego controlado por placebo.[132]

Potencialização com opioides

Causa uma alteração do tônus glutamatérgico da via corticoestriatal. Um estudo cruzado duplo-cego demonstrou que a adição de morfina, com ou sem outros agentes de potencialização, foi superior ao placebo.[133]

Potencialização com topiramato

Causa uma alteração do tônus glutamatérgico da via corticoestriatal. Um relato de caso sugeriu que a potencialização de topiramato foi eficaz.[134] No entanto, um ensaio duplo-cego controlado por placebo da potencialização de topiramato em pacientes resistentes ao TOC sugeriu que o topiramato pode ser benéfico somente para compulsões, não para obsessões.[135]

Potencialização com riluzol

Causa uma alteração do tônus glutamatérgico da via corticoestriatal. Um ensaio aberto mostrou a eficácia da potencialização de riluzol.[136]

Potencialização com mirtazapina

Também deve-se observar que a potencialização com mirtazapina tem acelerado a resposta do inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) e tem sido um tratamento eficaz para o TOC.[137][138] A mirtazapina melhora a função serotonérgica por um mecanismo diferente da inibição da recaptação.

Potencialização com benzodiazepínicos, gabapentina ou buspirona

Pode ser útil quando os sintomas residuais estão relacionados à ansiedade grave.[139][140]

Potencialização com naltrexona

Pode ser útil quando comportamentos de limpeza intensivos estão presentes.

Terapia de exposição potenciada com D-cicloserina

Pode levar a uma resposta mais rápida ao tratamento de exposição,[141] embora estudos não tenham encontrado nenhuma diferença no desfecho do tratamento com potencialização de D-cicloserina em pacientes adultos ou pediátricos.[142][143] Em um estudo que examinou se o status de antidepressivo influenciou a resposta à terapia de exposição potencializada com cicloserina no tratamento de TOC, os autores descobriram que pacientes que não estavam usando antidepressivos apresentavam maior probabilidade de alcançar a remissão que aqueles que estavam usando antidepressivos.[144]

Extrato aquoso de Echium amoenum

Um estudo inicial indica que essa substância é eficaz na redução de obsessões e compulsões sem efeitos colaterais.[145]

Celecoxibe

Há um crescente foco no componente neuroinflamatório do TOC como forma de direcionamento terapêutico.[146][147] O celecoxibe é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) inibidor seletivo da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) que impede que as enzimas COX catalisem a formação de prostanoides. Evidências preliminares sugerem que os efeitos anti-inflamatórios do celecoxibe podem ajudar a modular os sintomas comportamentais do TOC quando usado de maneira isolada ou em combinação com inibidores seletivos da recaptação de serotonina.[148][149] Ensaios clínicos realizados com indivíduos com TOC continuam em andamento.[150]

Psicoterapia auxiliada por computador

A psicoterapia auxiliada por computador é uma promissora área de pesquisa emergente no tratamento psicoterapêutico dos transtornos de ansiedade.[151] Ela pode ser útil principalmente nas áreas rurais em que não existem psicólogos clínicos treinados disponíveis.[152] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado examinando adultos com TOC moderado a grave, que já se encontravam em uma lista de espera para receber terapia cognitivo-comportamental (TCC) conduzida por terapeuta, constatou que oferecer às pessoas a TCC baseada em livros ou em computador, junto com o suporte por telefone de um 'profissional de bem-estar psicológico' não melhorou os seus sintomas obsessivos compulsivos após 3 a 12 meses. Isto sugere que a TCC baseada em livros e em computador provavelmente não é uma estratégia eficaz em pacientes com sintomas moderados a graves, embora seja necessária mais pesquisa para determinar a sua eficácia para pacientes com sintomas mais leves.[153]

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) associada à entrevista motivacional

A entrevista motivacional é uma técnica psicoterapêutica muito usada para aumentar a motivação para mudança comportamental. Quando usada junto com a TCC para TOC, as crianças entre 6 e 17 anos em um tratamento de TOC com apoio da família precisaram, em média, de três sessões de terapia a menos para atingir os mesmos desfechos das crianças tratadas apenas com a TCC.[154] Duas sessões de entrevista motivacional (com uma técnica adicional de mapeamento lógico) também têm sido uma opção coadjuvante útil para a TCC padrão em adultos com TOC.[155][156] Embora tenha havido alguns resultados promissores, ao menos um estudo não constatou que um componente adicional da entrevista motivacional melhorou a adesão ou o desfecho do tratamento.[157]

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) baseada na família

TCC de base familiar também foi examinada para o tratamento de TOC e revelou-se que ela era superior ao relaxamento na redução dos sintomas de TOC e na redução do comprometimento funcional em crianças com idade de 5 a 8 anos.[158]

Terapia de saciedade

Na terapia de saciedade, os indivíduos são instruídos a aumentar seu empenho em obsessões e compulsões, dobrando ou triplicando a quantidade de suas obsessões, e a engajar em seus rituais. O objetivo é reduzir o prazer no envolvimento nos sintomas de TOC, levando à sua diminuição. Em um estudo com homens iranianos, a terapia de saciedade foi efetiva como exposição e prevenção de resposta na diminuição dos escores da Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS).[159]

Terapia de qualidade de vida (intervenção parental para mães de crianças com TOC)

É uma intervenção com as mães de crianças com TOC. Tem sido útil na diminuição dos sintomas de TOC em crianças e no aumento da qualidade de vida da mãe e da criança.[160]

Terapias da terceira onda

As terapias da terceira onda incluem terapia de atenção plena e aceitação e compromisso (ACT). Os estudos avaliando a eficácia das terapias da terceira onda em pessoas com TOC foram pequenos, com limitações metodológicas; é necessário haver mais pesquisa.[161]