Abordagem

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) tem sido considerado como um transtorno resistente ao tratamento há anos. Os tratamentos eficazes foram disponibilizados somente nas últimas duas décadas. De acordo com as diretrizes internacionais, duas abordagens de tratamento principais são consideradas opções de primeira linha: tratamento medicamentoso com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou antidepressivo tricíclico clomipramina e terapia cognitivo-comportamental (TCC) na forma de exposição e prevenção de resposta. No entanto, até 40% dos pacientes não se beneficiam com esses tratamentos de primeira linha.[48][49][50][51][52]

Metas da terapia

O principal objetivo do tratamento de pacientes com TOC é a recuperação total, indicando o desaparecimento quase completo e objetivo dos sintomas, com um escore 8 ou menos na Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS). Por outro lado, a remissão indica uma resposta na qual os sintomas são reduzidos a um nível mínimo, com um escore de 16 ou menos na Y-BOCS. Com base nessa definição, os pacientes em remissão geralmente não estão qualificados para serem incluídos em ensaios clínicos, pois seu escore na Y-BOCS está abaixo do escore mínimo que costuma ser usado como um critério para a participação em um estudo. Como a recuperação geralmente ocorre somente na forma mais episódica de TOC, a remissão deve ser considerada um termo adequado para definir o melhor desfecho na forma não episódica de TOC. A recuperação e a remissão devem ser consideradas como altos níveis de resposta ao tratamento. Esses níveis de resposta são muito raros, pois a resposta do tratamento geralmente é considerada como uma redução de pelo menos 35% do escore de Y-BOCS ou um escore 1 ou 2 da Impressão Clínica Global (CGI).

Sintomas leves a moderados

Os pacientes com sintomas leves a moderados são classificados com base em um escore de 8 a 23 na Y-BOCS. O tratamento inicial consiste em terapia cognitivo-comportamental (TCC; se disponível) ou início de farmacoterapia.

  • A TCC isoladamente na forma de exposição e prevenção da resposta é recomendada como um tratamento de primeira linha para os pacientes com sintomas que não são graves.[53][54][55]

  • A farmacoterapia isolada é recomendada quando a TCC não está disponível, quando o paciente prefere apenas o tratamento medicamentoso ou quando o paciente tem uma história de responder bem a um determinado agente.[53][55]

O tipo de psicoterapia com a melhor evidência para o tratamento de TOC é a TCC na forma de exposição e prevenção da resposta (EPR).[53][55][56] Na EPR, uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos). Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa. Uma metanálise forneceu novas evidências de que a TCC é eficaz em pacientes com TOC.[57] As intervenções de TCC também podem ser implementadas com sucesso em formato de terapia de grupo.[58][59] Não existem evidências para dar suporte ao uso de psicoterapia psicodinâmica no tratamento do TOC.[53][55][60]

Os medicamentos indicados para o tratamento de TOC incluem clomipramina (um antidepressivo tricíclico específico da serotonina) ou um ISRS (por exemplo, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina ou sertralina). Diversos estudos avaliaram a eficácia dos ISRSs para essa indicação.[61][62][63][64] A preparação com liberação controlada de fluvoxamina também tem sido estudada para o TOC em adultos.[65][66] Os ISRSs também foram estudados nos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes.[67] Evidências sobre a eficácia do escitalopram no TOC estão surgindo. Em um estudo aberto, o escitalopram se mostrou eficaz e, na segunda fase do estudo, foi significativamente mais eficaz que o placebo na prevenção da recidiva dos sintomas de TOC.[68] Recomenda-se cautela no uso de citalopram, por conta da associação com o prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT ou arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[55][69]

A clomipramina geralmente é menos tolerada que os ISRSs; portanto, um ISRS é recomendado como tratamento farmacológico de primeira escolha inicial.[53][55][70] Ao escolher um determinado ISRS, os fatores que devem ser considerados incluem os perfis de efeito colateral individual de cada agente, as possíveis interações medicamentosas, as comorbidades clínicas, a idade do paciente e a resposta ao tratamento anterior.[53][55][71] As crianças que recebem ISRSs devem ser monitoradas rigorosamente para se observar possíveis mudanças quanto à ideação suicida.[71] A pesquisa inicial sugere que os pacientes tratados com ISRSs podem evitar a recidiva dos sintomas com a continuação da farmacoterapia.[72] Os resultados de uma grande revisão sistemática e metanálise de 28 estudos sugeriram que, em pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo TEPT) que respondem ao tratamento com antidepressivos, o tratamento por pelo menos um ano está associado a taxas reduzidas de recaída e é bem tolerado. Os estudos incluídos na metanálise tinham uma duração de tratamento de até 1 ano apenas, e não havia nenhuma evidência disponível sobre a eficácia e tolerabilidade do tratamento além desse ponto; esta ausência de evidência após esse período, no entanto, não deve ser interpretada como recomendação explícita de descontinuar antidepressivos após 1 ano.[73]

Sintomas graves, ausência de resposta à monoterapia ou pacientes com transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos

Os pacientes com sintomas graves são classificados com base em um escore de 24 a 40 na Y-BOCS.

O tratamento combinado com a TCC e farmacoterapia deve ser considerado quando os sintomas do TOC são graves. O tratamento medicamentoso pode aliviar os sintomas ao ponto de o paciente conseguir participar da TCC.[53][55] Além disso, o tratamento combinado deve ser a primeira opção quando os pacientes têm doenças psiquiátricas comórbidas como a depressão, e o tratamento combinado deve ser oferecido aos pacientes com sintomas leves a moderados que não respondem à monoterapia.[74] A aplicação da TCC como uma estratégia de reforço pode ser particularmente útil para pacientes com transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos.[75][76] Tratamentos promissores de TCC estão sendo desenvolvidos para indivíduos com depressão comórbida e TOC.[77]

Resposta inadequada à farmacoterapia inicial

A primeira etapa no caso de um paciente com resposta parcial (redução de 25% a 35% no escore da Y-BOCS) na sexta a oitava semana do tratamento deve ser de aumentar a dose do medicamento atual.

Em 12 semanas, se o paciente tiver exibido uma resposta parcial a um agente, será possível utilizar as estratégias de potencialização em vez de mudar para um medicamento diferente. Para isso, existem três estratégias de potencialização:

  • Aumento do medicamento até a dose tolerável mais alta

  • Esquemas combinados (por exemplo, ISRS associado ao medicamento antipsicótico ou ISRS associado à clomipramina)

  • Uso de citalopram ou clomipramina intravenosa; no entanto, essas formulações não estão disponíveis nos ambientes clínicos gerais nos EUA. Recomenda-se cautela ao usar citalopram, em virtude de sua associação com prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT ou arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[55][69][78]

Os pacientes sem resposta (redução de <25% no escore da Y-BOCS; CGI 4), bem como aqueles com resposta parcial ao tratamento inicial com ISRS, podem se beneficiar com a adição de um segundo agente farmacológico.[79] Embora o tratamento inicial geralmente melhore a transmissão serotonérgica, ao empregar estratégias de potencialização, é possível alvejar outros sistemas neurotransmissores. A estratégia empregada com mais frequência utiliza agentes antidopaminérgicos.

  • Existem evidências para uma combinação de fluoxetina e clomipramina em pacientes que não respondem apenas à fluoxetina.[80]

  • Existem evidências para a eficácia da potencialização de haloperidol, risperidona e aripiprazol.[81][82][83][84][85][86][87]

  • As evidências que dão suporte à eficácia de quetiapina e olanzapina são mais fracas.[88][89]

  • A risperidona pode ser particularmente útil nos pacientes que apresentam pouco insight.

  • Também existem evidências de baixa qualidade para o reforço com pimozida.[90][91][92]

Infelizmente, somente um terço dos pacientes com TOC refratário ao tratamento mostram uma resposta significativa ao tratamento de potencialização de antipsicótico. A adição de antipsicóticos de segunda geração está associada com menor tolerância.[86][93]

Considerações adicionais aqui incluem uma metanálise que revelou que, quando IRSs são continuados em doses apropriadas por um período completo de 12 semanas, 25% mais pacientes respondem ao tratamento e, de outra forma, teriam passado para o tratamento de potencialização de antipsicótico antes das 12 semanas.[88]

Além disso, um estudo comparando o reforço da TCC (consistindo em exposição e ritual de prevenção), o aumento da risperidona e o placebo demonstrou que aqueles no grupo de TCC apresentaram reduções significativamente maiores nos escores de Y-BOCS que aqueles nos grupos de placebo ou risperidona. O estudo também não revelou diferença significativa nas taxas de resposta entre aqueles nos grupos de risperidona e placebo.[94]

Identificação de pacientes não respondedores

Consideram-se adequados os ensaios de 12 semanas de doses ao menos moderadas do medicamento escolhido. A dose máxima tolerada normalmente deve ser atingida antes que os pacientes tenham algum benefício.[25] Até 40% a 60% dos pacientes não têm uma resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso de primeira linha em 12 semanas.[95][96][97][98][99][100][101][102]

Se os pacientes não atingirem pelo menos 25% de redução no escore da Y-BOCS ou nota 4 na escala CGI depois de 12 semanas com dose máxima, é recomendado passar para um medicamento diferente, pois os pacientes podem responder melhor a um medicamento que a outro.[53][55] No entanto, deve-se ter em mente que também existem evidências que sugerem que os pacientes que não respondem ao medicamento inicial podem ter menor probabilidade que os pacientes virgens de tratamento de responder a novos ensaios de outros medicamentos.[103]

O termo "resistente ao tratamento" geralmente é usado para descrever pacientes que não responderam a pelo menos dois ensaios adequados de clomipramina ou ISRS (no mínimo 12 semanas). Depois dos ensaios com clomipramina e pelo menos dois ISRSs, com reforço usando a TCC, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.

Outras avaliações de pacientes não respondedores

Deve-se notar que, devido à variabilidade dos sintomas entre os pacientes não respondedores, o manejo desses casos deve ser determinado pela situação clínica específica; as diretrizes de tratamento devem ser usadas apenas como uma orientação geral. Nessa fase, pode ser necessário o encaminhamento para um especialista, pois a escolha da terapia de segunda linha pode variar muito dependendo das comorbidades ou características prevalentes na sintomatologia do TOC de cada paciente. Raramente, os casos podem estar relacionados a uma causa orgânica (por exemplo, processos neurodegenerativos, fenômenos de TOC pós-AVC, hipotireoidismo ou outras chamadas formas "adquiridas" de TOC que podem decorrer de doença de Huntington, coreia de Sydenham, febre reumática, infecção bacteriana ou viral ou encefalite). As características dos elementos clínicos residuais devem orientar a escolha de outros tratamentos.

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