Abordagem
A abordagem diagnóstica depende do quadro clínico. Os pacientes com infecção intestinal podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas vagos, enquanto os pacientes com neurocisticercose geralmente apresentam cefaleia, convulsão e aumento da pressão intracraniana. O exame de fezes e serologia são as investigações de escolha; no entanto, é necessário realizar exames de imagem para manifestações extraintestinais. A neuroimagem é a base do diagnóstico para a neurocisticercose.
História
A história de exposição, dieta e viagem, em conjunto com síndromes clínicas compatíveis, podem ajudar a diagnosticar a infecções por tênia.
Os pacientes com uma infecção intestinal (causada, por exemplo, por Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum, Taenia saginata) podem ser assintomáticos.[13] No entanto, eles podem apresentar sintomas intestinais vagos, entre eles, dor abdominal, dor característica de fome, dor na língua e nas gengivas, perda de apetite, aumento do apetite, perda de peso, distensão abdominal, constipação, diarreia, sensação de "algo se mexendo por dentro" e/ou náuseas.[2]
Os pacientes que são hospedeiros definitivos da T solium também podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas intestinais vagos, como os descritos anteriormente, ou ansiedade, cefaleias, tontura, urticária e uma variedade de outros sintomas pleomórficos.
Os pacientes com H nana podem apresentar um erupção cutânea pruriginosa.[27] Também há casos muito raros de transformação maligna.[28][29]
A maioria dos pacientes com equinococose cística (hidatidose) é assintomática, e os cistos hidáticos geralmente são achados incidentais na autópsia ou são detectados por ultrassonografia abdominal realizada por outros motivos. A gravidade e a natureza dos sinais e sintomas que podem ser produzidos por essas tênias são extremamente variadas e nunca patognomônicas. Devido à natureza distensível do fígado, os cistos podem crescer por anos sem produzirem sintomas. Os sintomas incluem a dor epigástrica ou no quadrante superior direito, náuseas ou vômitos. A comunicação e a ruptura dos cistos hepáticos na árvore biliar estão bem descritas e podem resultar em colangite e coléstase. Nessas circunstâncias, os pacientes apresentam dor epigástrica e no quadrante superior direito, a qual pode ser intermitente, mimetizando a litíase biliar. Se não for tratada, pode ocorrer colangite, com superinfecção bacteriana resultante da cavidade do cisto e formação de abscesso. Complicações torácicas dos cistos hidáticos hepáticos podem ocorrer em até 15% dos casos.[30] Com menos frequência pode ocorrer hipertensão portal por compressão extrínseca do fígado ou obstrução da veia cava inferior e da via de saída hepática. Os cistos podem se romper na cavidade peritoneal, geralmente como consequência de traumaS, com anafilaxia resultante ou equinococose cística secundária. Podem ocorrer reações anafilactoides leves a intensas (e ocasionalmente, morte) após a liberação maciça e súbita do fluido dos cistos. Os cistos hidáticos intactos nos pulmões podem não causar sintomas, embora possa ocorrer dor torácica, tosse ou hemoptise quando há derrame ou ruptura do cisto. A ruptura ou o derrame de cistos equinocócicos no peritônio geralmente resulta em manifestações alérgicas agudas ou intermitentes (anafilaxia ou urticária).
Quando os pacientes estão hospedando a tênia adulta, eles podem se apresentar depois de observar grandes segmentos de tênia (proglotes) no vaso sanitário ou sentir o movimento espontâneo das proglotes pelo ânus. Alguns pacientes com D latum só se dão conta da infecção após evacuar proglotes espontaneamente. Na infecção por T saginata, as proglotes, geralmente, emergem do ânus de forma espontânea, e na infecção por T solium, as proglotes, geralmente, saem do intestino com as fezes.
As convulsões e cefaleias são os sintomas manifestos mais comuns em pacientes com neurocisticercose. A doença é pleomórfica e pode manifestar-se com uma variedade de sintomas, dependendo do local, do número de cisticercos e da reação associada do hospedeiro.[31] No quadro de doença intraventricular e subaracnoide e, menos comumente, de doença intraparenquimal, pode ocorrer um aumento da pressão intracraniana e representar um risco de vida. Pode ocorrer morte súbita. A doença subaracnoide pode resultar em acidente vascular cerebral (AVC) ou hidrocefalia devido à inflamação exuberante do hospedeiro em resposta a essa forma de doença.
Exame físico
Geralmente o exame físico não tem nada digno de nota nos pacientes que hospedam a tênia intestinal adulta. No entanto, os pacientes infectados com H nana podem apresentar erupções maculopapulares na pele, e os pacientes com uma infecção por espécies de Echinococcus podem demonstrar sinais de cistos equinocócicos no fígado, incluindo hepatomegalia e evidência de sepse, na ocorrência de comunicações da árvore biliar, com superinfecção subsequente.[27] Podem ocorrer nódulos subcutâneos visíveis ou palpáveis em alguns pacientes com cisticercose.[10][32]
O exame de pacientes com neurocisticercose pode revelar problemas neurológicos correspondentes a cistos no sistema nervoso central. A neurocisticercose pode manifestar-se com um aumento da pressão intracraniana e hidrocefalia e tende a ser mais grave em sua apresentação.[31] Geralmente, o exame fundoscópico é recomendado para descartar cisticercos intraoculares.[33]
Exame de fezes
O exame de fezes de hospedeiros definitivos pode ajudar a confirmar o diagnóstico em pacientes que abrigam a tênia adulta. Não é possível distinguir os ovos da T saginata e da T solium; dessa forma, é necessário obter proglotes, que possam diferenciar as duas espécies de tênia.[34]
A infecção por D latum, em geral, é reconhecida primeiramente em pacientes assintomáticos, quando é realizado o exame de fezes por outros motivos.
Antes de iniciar qualquer tratamento, é importante realizar o exame de fezes basal para ovos e parasitas.
Exames diagnósticos baseados em reação em cadeia da polimerase de amostras fecais comercialmente disponíveis são capazes de detectar alguns parasitas (por exemplo, Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba, Giardia), mas atualmente, não detectam tênias intestinais.
Sorologia
O teste sorológico com ensaio EITB (Enzyme-Linked Immunoelectrotransfer Blot Assay), um ensaio que utiliza antígenos de membrana semipurificados, é recomendado como um exame confirmatório em pacientes com neurocisticercose. Os ensaios de imunoadsorção enzimática que utilizam antígeno bruto devem ser evitados devido à sua baixa sensibilidade e especificidade.[33] Com EITB, a ligação a qualquer uma das sete bandas é considerada um resultado positivo. Estudos confirmaram uma especificidade de cerca de 100%, mas foram observados raros falsos-positivos com uma única banda de gp50.[35] A sensibilidade é limitada em indivíduos com uma única lesão ou somente lesões calcificadas. O valor preditivo do ensaio EITB para a neurocisticercose é melhor com soro que com líquido cefalorraquidiano.
O Western blot é o teste de confirmação para espécies de Echinococcus. A sorologia tem sensibilidade de 80% a 100% e especificidade de 88% a 96% para infecções císticas no fígado. Ela é menos sensível no envolvimento dos pulmões (50% a 56%) e no envolvimento de outros órgãos (25% a 26%).[1]
O diagnóstico sorológico é útil em muitas doenças parasitárias, mas pode ser problemático no diagnóstico de cisticercose em razão de reações cruzadas a outros parasitas e ligações inespecíficas.
Outras investigações laboratoriais
Um hemograma completo deve ser solicitado a todos os pacientes. Infecções parasitárias helmínticas causam eosinofilia durante migração através do tecido hospedeiro; no entanto, a eosinofilia não é sempre encontrada em infecções por tênia. As tênias que causam infecções intestinais podem permanecer inteiriças no lúmen do intestino, enquanto infecções extraintestinais podem ser protegidas. Quando estruturas císticas são rompidas, há maior probabilidade de eosinofilia.[36]
As infecções por D latum podem manifestar-se com uma anemia perniciosa megaloblástica devido à absorção de vitamina B12 pela tênia. Cerca de 40% das pessoas que hospedam o verme apresentam uma redução da vitamina B12 sérica, mas menos de 2% desenvolvem anemia.[37]
O rastreamento de estrongiloidíase e tuberculose latente é recomendado em pacientes que, provavelmente, precisarão de corticoterapia em longo prazo (isto é, 1 mês ou mais) para neurocisticercose, devido ao risco de imunossupressão e infecções oportunistas com esse tipo de tratamento.[33]
Exames por imagem
A ultrassonografia abdominal pode detectar cistos hidáticos (por exemplo, equinococose do fígado). A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os estádios do Echinococcus granulosus como ativo versus inativo, e essa classificação guia a terapia. CE1 é uma lesão cística anecoica unilocular com um sinal duplo. CE2 é um cisto multiloculado no formato de "colmeia semelhante a roseta" (esse é um cisto-mãe preenchido com cistos filhos). O CE1 e o CE2 são considerados cistos ativos, geralmente férteis, que contêm protoscólices vivos. CE3a é um cisto com membranas soltas (sinal do nenúfar), enquanto o CE3b tem cistos filhos em uma matriz sólida. Eles são considerados cistos no estádio transicional, em que a integridade do cisto foi comprometida pelo hospedeiro ou pela quimioterapia. Um cisto com conteúdo hipoecoico/hiperecoico heterogêneo e sem cistos filhos é o estádio CE4, enquanto os cistos calcificados são considerados CE5. Os CEs dos tipos 4 e 5, que são inativos, normalmente, perderam a fertilidade e são degenerativos.[38]
A neuroimagem, com ressonância nuclear magnética (RNM) e uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste do cérebro, é a base do diagnóstico da neurocisticercose. A RNM é superior à TC na identificação de cistos extraparenquimatosos e lesões da fossa posterior, mas a TC é melhor na visualização de cistos calcificados.[39] A RNM também pode revelar o escólex que, geralmente, não é visível em TCs. Idealmente, ambos os testes devem ser considerados.
O tratamento depende do estadiamento cuidadoso, e os pacientes podem ser classificados como tendo doença parenquimatosa (ou seja, lesões com realce únicas e pequenas, viáveis ou não viáveis) ou extraparenquimatosa (isto é, intraventricular, subaracnoide, espinhal ou ocular). Os pacientes podem apresentar cistos em mais de um lugar. Achados específicos na neuroimagem dependem da localização dos cistos. Todos os pacientes com doença subaracnoide devem fazer uma RNM da coluna.[33][40] A RNM é mais efetiva como um exame de imagem de cisticercos extraparenquimatosos.
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