Imunoglobulina intravenosa (IGIV)
Estudos de casos relatam o uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV) em pacientes com poliarterite nodosa (PAN) não relacionada ao HBV (vírus da hepatite B) que não apresentam resposta à terapia convencional.[86]Asano Y, Ihn H, Maekawa T, et al. High-dose intravenous immunoglobulin infusion in polyarteritis nodosa: report on one case and review of the literature. Clin Rheumatol. 2006;25:396-398.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16234996?tool=bestpractice.com
[87]Gonzàlez-Fernàndez MA, Garcia-Consuegra J. Polyarteritis nodosa resistant to conventional treatment in a pediatric patient. Ann Pharmacother. 2007;41:885-890.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17405822?tool=bestpractice.com
[88]Kroiss M, Hohenleutner U, Gruss C, et al. Transient and partial effect of high-dose intravenous immunoglobulin in polyarteritis nodosa. Dermatology. 2001;203:188-189.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11586025?tool=bestpractice.com
Também há relatos de que a IGIV pode ser usada como agente poupador de corticosteroide em doença menos grave.[89]Balbir-Gurman A, Nahir AM, Braun-Moscovici Y. Intravenous immunoglobulins in polyarteritis nodosa restricted to the limbs: case reports and review of the literature. Clin Exp Rheumatol. 2007;25(1 suppl 44):S28-S30.
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[90]Gedalia A, Correa H, Kaiser M, et al. Case report: steroid sparing effect of intravenous gamma globulin in a child with necrotizing vasculitis. Am J Med Sci. 1995;309:226-228.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7900746?tool=bestpractice.com
Um relato de caso demonstrou uma boa resposta com IGIV em um paciente resistente a corticosteroides com PAN relacionada ao HBV.[91]Boman S, Ballen JL, Seggev JS. Dramatic responses to intravenous immunoglobulin in vasculitis. J Intern Med. 1995;238:375-377.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7595175?tool=bestpractice.com
Antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF) alfa
Antagonistas do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) são a terapia padrão ouro em pacientes com DADA2.[92]Meyts I, Aksentijevich I. Deficiency of Adenosine Deaminase 2 (DADA2): Updates on the Phenotype, Genetics, Pathogenesis, and Treatment. J Clin Immunol. 2018 Jul;38(5):569-578.
https://www.doi.org/10.1007/s10875-018-0525-8
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Os estudos de caso sugerem que os pacientes com PAN resistente podem responder ao infliximabe.[93]Wu K, Throssell D. A new treatment for polyarteritis nodosa. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:1710-1712.
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/21/6/1710
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Alguns desses pacientes com história de serem refratários ao tratamento podem ter tido DADA2. O uso de etanercepte na PAN idiopática não é recomendado com base nos achados de um estudo de granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener).[94]Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. Etanercept plus standard therapy for Wegener's granulomatosis. N Engl J Med. 2005;352:351-361.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa041884#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673801?tool=bestpractice.com
Terapia com células B
O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico específico para linfócitos B humanos CD20 positivos. Em pacientes com vasculite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), um ensaio clínico mostrou que o rituximabe não foi inferior à ciclofosfamida diária oral para indução de remissão.[95]Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al; RAVE-ITN Research Group. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2010;363:221-232.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3137658
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20647199?tool=bestpractice.com
Um ensaio clínico subsequente demonstrou que rituximabe em baixa dose regular é superior à azatioprina para a manutenção da remissão em pacientes com vasculite associada a ANCA.[96]Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al; French Vasculitis Study Group. Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2014;371:1771-1780.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404231#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372085?tool=bestpractice.com
Não há ensaios clínicos com PAN, mas há alguns relatos de caso de pacientes com PAN refratária clássica (não relacionada ao HBV) recebendo terapias padrão que apresentaram subsequentemente uma boa resposta clínica com o rituximabe.[97]Sonomoto K, Miyamura T, Watanabe H, et al. A case of polyarteritis nodosa successfully treated by rituximab. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2008;31:119-123.
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[98]Seri Y, Shoda H, Hanata N, et al. A case of refractory polyarteritis nodosa successfully treated with rituximab. Mod Rheumatol. 2015 Mar 12 [Epub ahead of print].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25671401?tool=bestpractice.com
[99]Ribeiro E, Cressend T, Duffau P, et al. Rituximab efficacy during a refractory polyarteritis nodosa flare. Case Rep Med. 2009;2009:738293.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2838226
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20300599?tool=bestpractice.com
O rituximabe, principalmente quando usado de forma concomitante com corticosteroides, pode causar reativação de HBV naqueles que apresentaram infecção por HBV prévia e "clearance" (isto é, exame positivo para o anticorpo de superfície e núcleo). Há relatos de caso de falência hepática fulminante nesse contexto, e a terapia antiviral profilática precisa ser administrada com rituximabe. Rituximabe não deve ser usado no contexto de infecção por HBV.[100]Pattullo V. Hepatitis B reactivation in the setting of chemotherapy and immunosuppression - prevention is better than cure. World J Hepatol. 2015;7:954-967.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25954478?tool=bestpractice.com
Alfainterferona
Em PAN relacionada ao HBV leve ou moderada que é resistente à terapia padrão, a adição de alfainterferona à terapia padrão foi descrita em estudos de casos.[26]Erhardt A, Sagir A, Guillevin L, et al. Successful treatment of hepatitis B virus associated polyarteritis nodosa with a combination of prednisolone, alpha-interferon and lamivudine. J Hepatol. 2000;33:677-683.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11059878?tool=bestpractice.com
[101]Wicki J, Olivieri J, Pizzolato G, et al. Successful treatment of polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus with a combination of lamivudine and interferon alpha. Rheumatology (Oxford). 1999;38:183-185.
http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/reprint/38/2/183
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10342635?tool=bestpractice.com
Alta dose de imunossupressão com corticosteroides e ciclofosfamida na PAN relacionada ao HBV
Em pacientes em estado crítico com PAN relacionada ao HBV que apresentam vasculite não controlada, uma opção pode ser considerar um ciclo de alta dose de imunossupressão com corticosteroides e ciclofosfamida. Entretanto, essa abordagem apresenta o risco de promover a infecção subjacente por HBV; portanto, o ciclo deve ser o mais curto possível e acompanhado por profilaxia com lamivudina.[84]Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virus-related polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2004;51:482-487.
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/109062062/HTMLSTART
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15188337?tool=bestpractice.com