Overdose de anfetaminas
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
todos os pacientes
cuidados de suporte e tranquilização
Se a intoxicação for leve, o melhor manejo do paciente poderá ser através de monitoramento e observação em um ambiente calmo.
Serviços hospitalares incluindo controle de sinais vitais, temperatura retal, telemetria cardíaca (na presença de dor torácica, taquicardia ou arritmia), ressuscitação cardiopulmonar (RCP) disponível com ventilação mecânica e observação individualizada direta rigorosa são necessários na toxicidade grave.
carvão ativado
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente se apresentar em até 1 hora após a ingestão da substância e for cooperativo, pode-se administrar carvão ativado por via oral.[66]National Poisons Information Service. Toxbase: MDMA [3,4-Methylenedioxymethamphetamine]. 2019 [internet publication] https://www.toxbase.org
Opções primárias
carvão ativado: 50 g por via oral em dose única, pode repetir em intervalos de 4-6 horas
tranquilização e sedação oral
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
(+1 a 2): ligeiramente estimulado e cooperativo, alerta, pode estar nervoso e andar de um lado para outro, mas ainda disposto a conversar e cooperar com o exame físico, sinais vitais normais. Recomenda-se administrar um benzodiazepínico por via oral.
Se um benzodiazepínico por via oral não for efetivo, pode-se repeti-lo e administrar doses mais altas de benzodiazepínicos ou olanzapina por via oral.
O haloperidol também pode ser administrado por via oral.[39]Richards JR, Albertson TE, Derlet RW, et al. Treatment of toxicity from amphetamines, related derivatives, and analogues: a systematic clinical review. Drug Alcohol Depend. 2015 May 1;150:1-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724076?tool=bestpractice.com [59]Shoptaw, SJ, Kao U, Ling W. Treatment for amphetamine psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;2009(1):CD003026. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160215?tool=bestpractice.com [61]Richards JR, Derlet RW, Albertson TE, et al. Methamphetamine, "bath salts," and other amphetamine-related derivatives: progressive treatment update. August 2014 [internet publication]. https://www.enlivenarchive.org/articles/methamphetamine-bath-salts-and-other-amphetaminerelated-derivatives-progressive-treatment-update.pdf
O nível de estimulação do paciente é a referência para a sedação.
Opções primárias
diazepam: 10 mg por via oral em dose única, pode repetir se necessário
ou
lorazepam: 2 mg por via oral em dose única, pode repetir se necessário
Opções secundárias
olanzapina: 10 mg por via oral em dose única
Opções terciárias
haloperidol: 5 mg por via oral em dose única
tranquilização e sedação oral ou parenteral
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
(+2 a 3): moderadamente estimulado, inquieto, agitado, tornando-se mais falante, irracional, hostil e não cooperativo, taquicardia, hipertensão.
Restrições físicas do paciente podem ser necessárias neste estágio e devem envolver várias pessoas da equipe, preferencialmente uma por membro e mais uma para estabelecer o acesso intravenoso e administrar sedativos.
O nível de estimulação do paciente é a referência para a sedação.
Opções primárias
diazepam: 10 mg por via oral em dose única, pode repetir se necessário; 5-10 mg por via intravenosa em dose única
ou
lorazepam: 2 mg por via oral em dose única, pode repetir se necessário; 1 mg por via intravenosa em dose única
Opções secundárias
olanzapina: 10 mg por via oral em dose única; 10 mg por via intramuscular em dose única
ou
haloperidol: 5 mg por via oral em dose única; 2.5 a 5 mg por via intramuscular em dose única
Opções terciárias
midazolam: 5 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única
sedação parenteral
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
(+3 a 4): extremamente estimulado, aflito, apreensivo, altamente inquieto e agitado, barulhento, agressivo, não cooperativo e possivelmente violento. Pode ser necessária a presença da equipe de segurança até que se controle o distúrbio comportamental.
Se possível, o intervalo QT deve ser medido antes da administração de droperidol ou haloperidol intravenoso.
Se os benzodiazepínicos e/ou antipsicóticos fracassarem, deve-se realizar uma rápida intubação em sequência para proteger o paciente e a equipe de lesões.
Opções primárias
diazepam: 5-10 mg por via intravenosa em dose única, pode repetir se necessário
ou
lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, pode repetir se necessário
ou
midazolam: 5 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, pode repetir se necessário
Opções secundárias
haloperidol: 2.5 a 5 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única
ou
olanzapina: 5-10 mg por via intramuscular em dose única
ou
droperidol: 2.5 a 5 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única
hidratação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes em geral podem exigir de 3 a 5 litros de fluidoterapia intravenosa nas primeiras horas de hospitalização.
bicarbonato de sódio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Bicarbonato de sódio pode ser necessário para corrigir uma acidose metabólica grave.
Deve-se reavaliar o estado ácido-básico do paciente após a administração de bicarbonato de sódio.
Os eletrólitos devem ser monitorados regularmente, porque a hipernatremia e a hipocalemia são um risco quando se administra grandes quantidades de bicarbonato.
A dose é ajustada com base nos níveis séricos de bicarbonato.
defervescência e relaxamento muscular
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O resfriamento ativo geralmente é instituído quando a temperatura corporal excede 38 °C (100 °F).[5]Matsumoto RR, Seminerio MJ, Turner RC, et al. Methamphetamine-induced toxicity: an updated review on issues related to hyperthermia. Pharmacol Ther. 2014 Oct;144(1):28-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4700537 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24836729?tool=bestpractice.com [28]Bordo DJ, Dorfman MA. Ecstasy overdose: rapid cooling leads to successful outcome. Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):326-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15258886?tool=bestpractice.com [77]Richards JR, Colby DK. Stimulant-induced hyperthermia and ice-water submersion: practical considerations. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(1):69-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26515112?tool=bestpractice.com O método mais simples para obter um resfriamento rápido em qualquer situação é a aplicação de umidificação morna e o uso de um ventilador para dissipação condutiva, evaporativa e convectiva de calor.[77]Richards JR, Colby DK. Stimulant-induced hyperthermia and ice-water submersion: practical considerations. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(1):69-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26515112?tool=bestpractice.com Medidas adicionais incluem mantas de resfriamento e bolsas de gelo. Deve-se monitorar cuidadosamente a hiponatremia.
Benzodiazepínicos são administrados para relaxar os músculos.
Opções primárias
diazepam: 5-10 mg por via oral/intravenosa em dose única, pode repetir se necessário
ou
lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, pode repetir se necessário
ou
midazolam: 5 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, pode repetir se necessário
defervescência e paralisia muscular
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Indica toxicidade grave, potencialmente com risco de vida, e exige sedação e resfriamento imediatos (por exemplo, fluidos intravenosos resfriados, banhos de esponja, bolsas de gelo). A melhor forma de se fazer isso é na unidade de terapia intensiva com paralisia e ventilação.[7]Hall AP, Henry JA. Acute toxic effects of 'Ecstasy' (MDMA) and related compounds: overview of pathophysiology and clinical management. Br J Anaesth. 2006 Jun;96(6):678-85. https://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/full/96/6/678 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16595612?tool=bestpractice.com
Pode ser necessário prolongar a paralisia para evitar a reemergência de hipertermia induzida por substâncias, geralmente administrando-se um bloqueador neuromuscular não despolarizante com tempo de ação moderado, como o pancurônio. Os pacientes devem ser intubados antes do início da paralisia.
Opções primárias
pancurônio: consulte o protocolo local do especialista para obter orientação quanto à dose
ou
rocurônio: consulte o protocolo local do especialista para obter orientação quanto à dose
ou
vecurônio: consulte o protocolo local do especialista para obter orientação quanto à dose
benzodiazepínicos ou betabloqueadores
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em geral, a taquicardia é sinusal e a remissão ocorre em algumas horas. Contudo, o tratamento é benéfico porque taquicardia prolongada coloca o paciente em risco de isquemia miocárdica por aumento da demanda de oxigênio miocárdico.[61]Richards JR, Derlet RW, Albertson TE, et al. Methamphetamine, "bath salts," and other amphetamine-related derivatives: progressive treatment update. August 2014 [internet publication]. https://www.enlivenarchive.org/articles/methamphetamine-bath-salts-and-other-amphetaminerelated-derivatives-progressive-treatment-update.pdf
Diazepam, lorazepam ou midazolam são medicamentos de primeira linha para pacientes que ainda não estão recebendo um benzodiazepínico para agitação (ou uma outra indicação). As doses devem ser ajustadas de acordo com a resposta; risco de depressão respiratória ou sedação excessiva deve ser levado em consideração.
Em pacientes normotensos, o betabloqueador metoprolol deve ser considerado.[39]Richards JR, Albertson TE, Derlet RW, et al. Treatment of toxicity from amphetamines, related derivatives, and analogues: a systematic clinical review. Drug Alcohol Depend. 2015 May 1;150:1-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724076?tool=bestpractice.com O metoprolol deve ser ajustado de acordo com a frequência cardíaca e a pressão arterial.
Opções primárias
diazepam: 5-10 mg por via oral/intravenosa em dose única, pode repetir se necessário
ou
lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, pode repetir se necessário
ou
midazolam: 5 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, pode repetir se necessário
Opções secundárias
metoprolol: 5 mg por via intravenosa a cada 10-30 minutos
antiarrítmico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O melhor tratamento para as taquicardias supraventriculares associadas ao comprometimento hemodinâmico é o betabloqueio de curta duração (por exemplo, esmolol intravenoso).[7]Hall AP, Henry JA. Acute toxic effects of 'Ecstasy' (MDMA) and related compounds: overview of pathophysiology and clinical management. Br J Anaesth. 2006 Jun;96(6):678-85. https://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/full/96/6/678 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16595612?tool=bestpractice.com [56]Jones AL, Dargan PI. Churchill's textbook of toxicology. Edinburgh, UK: Churchill-Livingstone; 2001.
Opções primárias
esmolol: 50-200 microgramas/kg/min por via intravenosa
antiarrítmico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser tratada de forma convencional com medicamentos antiarrítmicos (por exemplo, amiodarona) ou cardioversão.
Opções primárias
amiodarona: 300 mg em infusão intravenosa de pelo menos 3 minutos inicialmente, seguidos por 15-20 mg/kg por via intravenosa ao longo de 24 horas
anticonvulsivante
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Convulsões podem ser manejadas com benzodiazepínicos intravenosos inicialmente e repetir conforme necessário.[39]Richards JR, Albertson TE, Derlet RW, et al. Treatment of toxicity from amphetamines, related derivatives, and analogues: a systematic clinical review. Drug Alcohol Depend. 2015 May 1;150:1-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724076?tool=bestpractice.com [56]Jones AL, Dargan PI. Churchill's textbook of toxicology. Edinburgh, UK: Churchill-Livingstone; 2001.
Barbitúricos e possivelmente anestesia geral podem ser indicados para estados de mal epilético sem resposta clínica para progredir com as doses dos benzodiazepínicos.
Opções primárias
diazepam: 5-10 mg por via intravenosa, pode repetir se necessário
ou
lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa/intramuscular, pode repetir se necessário
apoio neurocirúrgico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Hemorragia subaracnoide pode ser tratada de forma convencional administrando-se nimodipino e fazendo a transferência rápida para um centro de tratamento de emergências neurocirúrgicas.[80]Etminan N, Macdonald RL. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Handb Clin Neurol. 2017;140:195-228. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28187800?tool=bestpractice.com
Opções primárias
nimodipino: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
vasodilatador
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
É possível que benzodiazepínicos não consigam mitigar a hipertensão de forma efetiva em alguns pacientes com toxicidade relacionada às anfetaminas. Se a hipertensão persistir, o alfa/betabloqueador misto labetalol mostrou-se seguro e efetivo.[39]Richards JR, Albertson TE, Derlet RW, et al. Treatment of toxicity from amphetamines, related derivatives, and analogues: a systematic clinical review. Drug Alcohol Depend. 2015 May 1;150:1-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25724076?tool=bestpractice.com [61]Richards JR, Derlet RW, Albertson TE, et al. Methamphetamine, "bath salts," and other amphetamine-related derivatives: progressive treatment update. August 2014 [internet publication]. https://www.enlivenarchive.org/articles/methamphetamine-bath-salts-and-other-amphetaminerelated-derivatives-progressive-treatment-update.pdf
Vasodilatadores mediados pelo óxido nítrico, como nitroprussiato e nitroglicerina, são também úteis no tratamento da hipertensão isolada, como o alfabloqueador fentolamina. O nicardipino, que é um bloqueador dos canais de cálcio, pode também ser útil.[81]Cobb A, Thornton L. Sodium Nitroprusside as a Hyperinflation Drug and Therapeutic Alternatives. J Pharm Pract. 2018 Aug;31(4):374-81. https://www.doi.org/10.1177/0897190018776396 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29938566?tool=bestpractice.com
Opções primárias
labetalol: 10-20 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até atingir a pressão arterial desejada, máximo de 300 mg/dose total
ou
nitroglicerina: 5-200 microgramas/min por via intravenosa
ou
nitroprusseto de sódio: 0.3 micrograma/kg/min por via intravenosa inicialmente, ajustar até atingir a pressão arterial desejada, máximo de 10 microgramas/kg/min
ou
fentolamina: 5 mg por via intravenosa a cada 2-4 horas até atingir a pressão arterial desejada
ou
nicardipino: 5 mg/hora de infusão intravenosa inicialmente, aumentar em 2.5 mg/hora a cada 5-15 minutos até o efeito desejado, máximo de 15 mg/hora
posição de Trendelenburg e agente pressor
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hipotensão é um fenômeno de estágio tardio que poderá ocorrer se o paciente apresentar desidratação grave ou se estiver com as catecolaminas depletadas. Pode-se obter um efeito temporizador imediato colocando o paciente na posição de Trendelenburg. A administração de fluidoterapia intravenosa copiosa é necessária.
O uso de pressores como dopamina ou noradrenalina pode ser necessário em casos extremos.
Opções primárias
dopamina: 1-50 microgramas/kg/min por via intravenosa
Opções secundárias
noradrenalina: 2-12 microgramas/kg/min por via intravenosa
cuidados de suporte e terapia de manipulação de serotonina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com suspeita de toxicidade por serotonina, obtém-se melhores resultados terapêuticos com cuidados de suporte e observação em um ambiente hospitalar.
O tratamento específico pode incluir benzodiazepínicos ou ciproeptadina (se disponível).[29]Dobry Y, Rice T, Sher L. Ecstasy use and serotonin syndrome: a neglected danger to adolescents and young adults prescribed selective serotonin reuptake inhibitors. Int J Adolesc Med Health. 2013 Sep 4;25(3):193-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24006318?tool=bestpractice.com [47]Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003 Sep;96(9):635-42. https://qjmed.oxfordjournals.org/content/96/9/635.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12925718?tool=bestpractice.com
Em caso de suspeita de toxicidade por serotonina, pode ser extremamente importante consultar uma equipe médica de um centro toxicológico.
Opções primárias
diazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ciproeptadina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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