Abordagem
Não há antídoto específico para a toxicidade por cocaína. O manejo é de suporte e dependerá de quais características clínicas estiverem presentes. Não é possível distinguir clinicamente e com segurança a intoxicação por cocaína da por outros simpatomiméticos. No entanto, como o manejo da intoxicação por essas drogas é essencialmente igual ao da cocaína, isso não chega a ser um problema.
Outras doenças podem apresentar características semelhantes às da toxicidade por cocaína e, se a obnubilação ou agitação impossibilitar a obtenção de uma história, talvez seja prudente tratar o paciente empiricamente com antibióticos.
Manejo imediato
Todos os pacientes devem ser monitorados no pronto-socorro e receber cuidados de suporte. Providencie ventilação adequada se o paciente estiver inconsciente. A depleção de volume, as arritmias cardíacas, as convulsões, a hipertensão, a agitação e a hipertermia devem ser manejados sintomaticamente.
Benzodiazepínicos são os medicamentos de primeira escolha para manejo de pacientes com agitação, convulsões, taquicardia e hipertensão.[24][32]
A sedação de um paciente agitado pode facilitar a realização de todas as investigações necessárias, e reduz a probabilidade de hipertermia. O principal efeito adverso dos benzodiazepínicos é a sobressedação. Geralmente, isso pode ser evitado ao se ajustar criteriosamente a posologia para os sintomas do paciente. Nos casos mais graves de sobressedação, talvez seja necessária a proteção temporária das vias aéreas.
O propofol pode ser usado como opção de segunda linha para a sedação, mas pode causar depressão respiratória e deve ser administrado somente se houver pessoal especializado e equipamentos disponíveis para aplicar ventilação mecânica.
Geralmente, a hipertensão geralmente se estabiliza após a administração de benzodiazepínico; no entanto, se ela persistir, o paciente pode ser submetido a terapia anti-hipertensiva específica (por exemplo, nitratos ou bloqueadores do canal de cálcio por via intravenosa).[33] A morfina pode ser útil se a hipertensão persistir após a sedação, especialmente se a dor contribuir para a hipertensão.[33] A fentolamina deve ser considerada se houver evidências de vasoespasmo.[33][34] Os betabloqueadores devem ser evitados devido ao risco de vasoconstrição coronariana e hipertensão paradoxal.[33]
Corrija a depleção de volume com solução salina isotônica intravenosa.
Os pacientes devem ser observados até o restabelecimento seus sinais vitais e estado mental normais, a menos que haja possibilidade de absorção continuada da droga ("mulas" de tráfico ou body stuffers); neste caso, os pacientes devem ser observados em uma unidade de cuidados intensivos até que os pacotes tenham passado.
Arritmias cardíacas
As opções de manejo de arritmias incluem:
A fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular (sem pulso) não perfusional requer desfibrilação imediata
Taquicardias de complexo largo são manejadas com bicarbonato de sódio, ou lidocaína, se o bicarbonato de sódio for ineficaz.[35][36]
Estudos da amiodarona na toxicidade por cocaína são muito raros e, devido ao seu antagonismo beta-adrenérgico, ela não é recomendada.[37]
Se for necessário administrar múltiplas doses de bicarbonato de sódio, deve-se tomar cuidado para evitar a hipernatremia ou sobrecarga de volume.
Observe que a lidocaína pode ser pró-convulsivante.[38]
Manejo da temperatura
A hipertermia significativa deve ser tratada de forma semelhante à intermação; de maneira imediata com sedação e resfriamento externo.[23] A imersão em água fria produz um resfriamento mais rápido que os métodos evaporativos.[39] O médico deve tentar diminuir rapidamente a temperatura central com resfriamento agressivo, e deve monitorar continuamente a temperatura central.[23]
O bloqueio neuromuscular é complementar ao resfriamento rápido, e deve ser considerado se houver agitação significativa.[24] Se a temperatura for ≥41.2°C (≥106 °F), deve-se realizar resfriamento externo, sedação e bloqueio neuromuscular, independentemente das outras características clínicas.[39] Caso o entorpecimento seja indicado, vecurônio é uma escolha apropriada. Succinilcolina é relativamente contraindicada na presença de cocaína devido à competição pela colinesterase plasmática.[40]
Entorpecimento deve ser realizado somente em conjunto com ventilação mecânica.[41] Deve ser mantido até que a hipertermia potencialmente fatal seja resolvida.
Para obter mais informações sobre o tratamento da intermação, consulte Intermação.
Toxicidade mista
Quando a cocaína é consumida na presença de um opioide (como na "speedball"), o paciente deve ser tratado com base na síndrome tóxica predominante. Por exemplo, se a frequência respiratória diminuir e as pupilas ficarem mióticas (elementos da síndrome tóxica opioide), deve-se administrar naloxona.[42] Se a ventilação não melhorar após a administração de naloxona, o diagnóstico de intoxicação por opioide deve ser reconsiderado. Se os sintomas simpatomiméticos predominarem, benzodiazepínicos podem ser necessários para controlar a agitação e a hipertermia.
Body packing ou body stuffing
O tratamento de suporte dos sintomas é o mesmo aplicado a outros pacientes com toxicidade por cocaína.
Se um paciente que tiver praticado body stuffing ou sido "mula" de tráfico apresentar sintomas de toxicidade por cocaína, ele deve ser encaminhado imediatamente para descontaminação cirúrgica.[25] A quantidade de drogas transportada por "mulas" de tráfico é maciça, e não pode ser controlada com tratamento clínico.[43]
Caso esteja assintomático, administre carvão ativado e realize uma irrigação intestinal completa para descontaminar o paciente.[34] Embora a irrigação intestinal completa não tenha sido avaliada rigorosamente, pode ser útil quando usada na ausência de contraindicações; ela deve ser considerada para facilitar a passagem dos pacotes para as "mulas" de tráfico que não apresentarem evidências de obstrução intestinal.[25][26][44]
O paciente deve ficar conectado a um monitor cardíaco até que todos os pacotes tenham passado.[43]
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