Abordagem
O hipertireoidismo causado por adenomas tóxicos em geral não entra em remissão e, portanto, o tratamento é geralmente necessário.
Valores e preferências do paciente
Eles são uma parte importante de qualquer tomada de decisão terapêutica sobre os tratamentos definitivos. Os pacientes que optam pela terapia com I-131 mais provavelmente desejam evitar as questões que envolvem a cirurgia, como anestesia, hospitalização e suas possíveis complicações. Os que optam pela cirurgia podem preferir evitar a radioatividade; desejam um controle muito rápido do hipertireoidismo; ou não se preocupam com os riscos da cirurgia.[1] As questões individuais, como o risco cardiovascular, também têm um papel na escolha da terapia.
Tratamento sintomático
Geralmente, recomenda-se betabloqueadores para adultos mais velhos com sintomas ou pessoas mais jovens com frequência cardíaca >90 bpm.[1] Quando não houver contraindicações, os betabloqueadores podem ser usados, se necessário, para alívio sintomático enquanto se espera os resultados do tratamento definitivo. O propranolol tem sido mais comumente usado e também bloqueia a conversão de tiroxina (T4) em tri-iodotironina (T3), proporcionando desta forma uma vantagem hipotética.[34] Um betabloqueador seletivo, como atenolol, pode ser usado em pacientes que não conseguem tolerar o propranolol ou que preferem a dosagem de uma vez ao dia. Uma alternativa é um bloqueador dos canais de cálcio, caso haja contraindicações para o uso de betabloqueadores.
Iodo radioativo
A terapia com I-131 é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes não gestantes e não lactantes. A dose geralmente ou é fixa; calculada de acordo com o tamanho do bócio; ou determinada com base na quantidade de radiação a ser fornecida.[24] Em pacientes com sintomas leves, o I-131 pode ser administrado como uma dose única, junto com terapia sintomática com betabloqueadores. Ocasionalmente, uma segunda dose de iodo radioativo é necessária após um efeito terapêutico completo ser obtido em 3 a 6 meses após a terapia. Em pacientes idosos ou nos que apresentam sintomas graves ou comorbidades, como doença cardíaca, um ciclo de medicamentos antitireoidianos (por exemplo, tiamazol) pode ser usado para normalizar a função tireoidiana, antes da terapia com I-131.[35]
O iodo radioativo é uma opção menos preferida que a cirurgia em pacientes com massas grandes, que provocam sintomas compressivos, mas pode ser utilizado quando houver contraindicações ou recusa à cirurgia. Pode ocorrer encolhimento do nódulo no pós-tratamento.[36][37][38]
A terapia com I-131 é contraindicada na gestação e durante a lactação.
Medicamentos antitireoidianos
Os medicamentos antitireoidianos são o tratamento de escolha para gestantes ou lactantes.[6] O tiamazol é o medicamento preferido (exceto durante o primeiro trimestre da gestação), por causa do alto risco de hepatotoxicidade com propiltiouracila. Dados os possíveis defeitos congênitos (por exemplo, aplasia cutis, atresia de coanas) associados ao tiamazol, a propiltiouracila foi o medicamento de escolha durante o primeiro trimestre.[39] No entanto, dados mais recentes sugerem que também pode haver uma rara embriopatia associada à propiltiouracila com deficiências do sistema urinário e de face/pescoço.[40] O tiamazol também tem a vantagem de exigir administração menos frequente.
Os medicamentos devem ser considerados também em pacientes não gestantes que não são candidatas ou que se recusam a se submeter ao tratamento cirúrgico ou com iodo radioativo. O tratamento indefinidamente é geralmente necessário, mas a terapia definitiva é apropriada para mulheres após o parto e a lactação. As complicações raras, mas graves, incluem agranulocitose, hepatite e vasculite. Um ciclo de medicamentos antitireoidianos também pode ser usado para atingir o eutireoidismo antes da terapia com I-131, particularmente em pacientes com sintomas graves ou naqueles mais velhos ou com comorbidades, como cardiopatia. Os medicamentos antitireoidianos são usados para normalizar a função tireoidiana antes da cirurgia.
As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar. O hipotireoidismo materno e fetal deve ser evitado para prevenir danos no desenvolvimento neurológico fetal, risco de aborto espontâneo ou parto prematuro.[41] Geralmente, as doses de medicamentos antitireoidianos são menores na gestação, e os níveis maternos dos hormônios tireoidianos livres são mantidos no limite superior da normalidade a ligeiramente elevados. Doses baixas a moderadas de medicamentos antitireoidianos podem ser usadas de forma segura durante a lactação.[41]
Cirurgia
A tireoidectomia subtotal é uma opção para pessoas que recusam ou são resistentes ao iodo radioativo, ou que preferem a cirurgia. Raramente, é necessária em gestantes cujo hipertireoidismo não pode ser controlado com medicamentos antitireoidianos. Raramente, é uma opção para pacientes que permanecem hipertireóideos após a terapia com iodo radioativo, mas que recusam uma segunda dose. Ela pode ser usada como tratamento de primeira linha em indivíduos com nódulos muito grandes que provocam sintomas obstrutivos. Deve ser realizada por um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias.[1] Complicações como o hipoparatireoidismo, ou danos do nervo laríngeo recorrente, são incomuns quando o cirurgião é experiente.
Hipertireoidismo subclínico
O tratamento de hipertireoidismo subclínico (supressão isolada do hormônio estimulante da tireoide [TSH] com níveis normais de hormônios tireoidianos livres) deve ser individualizado. O tratamento é controverso dado a falta de ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliem benefícios, apesar do aumento do risco de complicações, como perda óssea ou disritmia decorrente de supressão prolongada do TSH.[42][43] Os pacientes devem passar por uma avaliação cuidadosa de um endocrinologista em relação aos possíveis riscos e benefícios do tratamento.
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