Abordagem
O eritema nodoso afeta predominantemente mulheres entre 20 e 40 anos de idade.[2] O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado por biópsia, e deve ser acompanhado por uma investigação pela causa subjacente.
Exames iniciais devem ser realizados para identificar as causas mais importantes e comuns, particularmente infecções por estreptococos, sarcoidose e tuberculose, associadas a quaisquer doenças prevalentes na região geográfica. No entanto, nenhuma causa é encontrada em até 60% dos pacientes com eritema nodoso.
Lesões cutâneas e exame físico
As lesões são geralmente nódulos vermelhos, sensíveis à palpação, não ulcerados e imóveis nas canelas e, geralmente, remitem em até 8 semanas a partir da apresentação. Embora seja menos comum, as lesões podem também ocorrer em outras áreas, além das canelas. Normalmente, há presença de vermelhidão articular, edema e dor.
Em casos idiopáticos, exames torácicos, cardiovasculares, abdominais e outros exames físicos estão normais.
Os pacientes com brucelose ou histoplasmose podem ter baço aumentado e fundoscopia anormal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso na canela de um paciente.Do acervo pessoal de Dr. Om P. Sharma, MD, FRCP, DTM&H; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso nos braços e mãos de um pacienteCDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões de eritema nodoso na pele das costas em decorrência de hipersensibilidade aos antígenos de Coccidioides immitisCDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso no braço do pacienteDo acervo da Drª Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso no braço do pacienteDo acervo da Drª Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado com permissão [Citation ends].
Investigações iniciais
O hemograma completo e os títulos de antiestreptolisina O (ASO) devem ser avaliados na apresentação e 2 a 4 semanas após. A radiografia torácica e o teste tuberculínico são também inicialmente indicados para todos os pacientes.
Inflamação da garganta e das amígdalas pode sugerir infecção por estreptococos, mesmo na ausência de títulos elevados de ASO.
Normalmente, a velocidade de hemossedimentação é elevada no eritema nodoso, mas é um indicador inespecífico de inflamação e, portanto, raramente afeta o diagnóstico ou o tratamento.
Investigações subsequentes
Investigações subsequentes são baseadas na suspeita clínica de comorbidades específicas com base na radiografia torácica e outros resultados de exames, bem como em várias características da história e do exame físico:
A radiografia torácica geralmente demonstra adenopatia hilar bilateral na sarcoidose e aumento nodular hilar unilateral na tuberculose, coccidioidomicose e brucelose. Na psitacose, a radiografia torácica mostra infiltrados pneumônicos nos lobos inferiores.
Para sarcoidose, o diagnóstico pode ser feito clinicamente. A síndrome de Löfgren consiste na apresentação de uveíte, artralgias e febre com nódulos de eritema nodoso. A enzima conversora da angiotensina (ECA) sérica está elevada em aproximadamente 60% dos pacientes de sarcoidose.
Se os testes tuberculínicos ou testes de liberação de gamainterferona forem negativos e já não houver suspeita de tuberculose, o aumento unilateral dos linfonodos hilares na radiografia torácica pode exigir investigações adicionais de várias possíveis etiologias, dependendo das características adicionais de história, localização geográfica e exames físicos. Testes cutâneos de coccidioidina e histoplasmina, testes sorológicos para blastomicose e para brucelose ou psitacose poderão ser indicados.
Sintomas gastrointestinais concomitantes aumentam a suspeita de doença inflamatória intestinal, doença de Behçet ou infecção por Yersinia subjacente. A doença inflamatória intestinal pode ser investigada com endoscopia. O nível da imunoglobulina D (IgD) sérica é alto na doença de Behçet. As aglutininas séricas e as coproculturas são positivas nas infecções por Yersinia.
Presença de sintomas ou sinais articulares podem sugerir doença reumática como a causa subjacente. Isso pode ser investigado com raios-X das articulações afetadas, testes do fator reumatoide ou outros testes, conforme indicados pelo quadro clínico.
O câncer é uma etiologia rara. A história e os achados dos exames físicos do paciente devem ser usados para auxiliar a orientar mais exames para possíveis neoplasias subjacentes.
Biópsia de pele
O eritema nodoso é principalmente um diagnóstico clínico, mas a biópsia poderá ser indicada para lesões atípicas, como aquelas que demonstram púrpura ou ulceração, têm distribuição atípica ou em casos sem resposta clínica. Nesses casos, a biópsia pode ajudar a distinguir o eritema nodoso de outras doenças caracterizadas pela paniculite, como paniculite lúpica, necrose gordurosa pancreática, vasculite nodular, doença de Weber-Christian, tromboflebite superficial, doença factícia, deficiência de alfa 1-antitripsina linfoma e infecção.[2]
Vale ressaltar a importância de obter uma amostra adequada da gordura subcutânea. Na maioria dos casos, isso pode ser realizado com uma biópsia por punção; no entanto, uma pequena biópsia incisional poderá ser necessária se os resultados forem indeterminados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paniculite pancreática em um homem de 56 anos de idade com neurofibromatose 2 (NF2) e eritema nodoso (prednisolona 10 mg por dia)Do acervo da Drª Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paniculite pancreática em um homem de 56 anos de idade com neurofibromatose 2 (NF2) e eritema nodoso (prednisolona 10 mg por dia)Do acervo da Drª Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma de células T semelhante à paniculite subcutânea em uma mulher de 69 anos de idade com hepatite B, câncer de tireoide e exposição recente a insetos durante trabalhos de jardinagemDo acervo da Drª Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paniculite nodular migratória subagudaDo acervo da Drª Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado com permissão [Citation ends].
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal