Etiologia
Diversos fatores desencadeantes imunológicos podem resultar em eritema nodoso. A localização geográfica e o histórico de viagens recentes do paciente são considerações importantes.
A tuberculose é a etiologia mais comum nos países em desenvolvimento. Possíveis causas incluem infecção por estreptococos, doença de Behçet, micoses sistêmicas, drogas e neoplasias subjacentes, coccidioidomicose e medicamentos.[3]
Embora a maioria dos casos de eritema nodoso seja idiopática, a infecção por estreptococos é atualmente a causa identificável mais comum.[3][4][5] Outras infecções bacterianas causadoras são Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Mycoplasma e Bartonella.[6][7]
Na doença de Behçet, a manifestação cutânea, incluindo eritema nodoso, é observada em 40% a 90% dos pacientes.[8] A doença de Behçet é uma consideração importante no Oriente Médio, na região do Mediterrâneo e no Leste Asiático.[9]
O eritema nodoso é uma das manifestações cutâneas mais comuns da histoplasmose, que é observada principalmente no sul e centro-oeste dos EUA, no vale do Mississippi, na América Central e em partes da América do Sul.[10] A coccidioidomicose predomina nas regiões oeste e sudoeste dos EUA.[11][12] O eritema nodoso é raramente descrito na blastomicose, mas pode ser a causa nos vales dos rios Mississippi e Ohio, no centro-oeste dos EUA e em partes do Canadá.[13]
Medicamentos como sulfonamidas, brometos e contraceptivos orais foram identificados como causa do eritema nodoso em 3% a 5% dos pacientes.[3] As seguintes vacinas foram associadas ao desenvolvimento subsequente de eritema nodoso: tétano, difteria, coqueluche acelular, BCG, hepatite B, papilomavírus humano, malária, raiva, varíola, tifoide e cólera.[14] Os pacientes devem ser questionados sobre medicamentos ou vacinas recentes.
Uma neoplasia maligna subjacente pode ser responsável por pacientes com eritema nodoso inexplicável, recorrente ou resistente ao tratamento e sintomas constitucionais. Neoplasias hematológicas, como leucemia e linfoma, são as neoplasias malignas mais comuns associadas a lesões por eritema nodoso.[3][15][16] Radioterapia pode desencadear o eritema nodoso.[3]
Lesões semelhantes às do eritema nodoso são as lesões cutâneas mais frequentemente encontradas na brucelose, observada em pessoas que trabalham com laticínios e agricultores.[17]
O eritema nodoso pode ser uma característica de apresentação em pacientes com sarcoidose.[18] Observada com mais frequência no norte da Europa.
A gestação causa eritema nodoso em 2% a 6% das pacientes.[3]
O eritema nodoso é a manifestação cardíaca mais comum de doença inflamatória intestinal.[19][20]
Fisiopatologia
Independentemente da causa, as lesões são análogas em aparência macroscópica e microscópica, sugerindo uma patogênese comum, porém ainda não esclarecida. Ocorre ativação de macrófagos séricos e deposição de imunocomplexos na gordura subcutânea. O desenvolvimento de lesões pode ser um efeito secundário de uma reação celular primária. Pacientes com tuberculose e coccidioidomicose não desenvolvem essas lesões até que obtenham resultado positivo no teste tuberculínico. Na sarcoidose, as lesões são associadas com HLA-DRB1*0301 e HLA-DQB1*0201.[21]
Classificação
Tipos de eritema nodoso
Idiopático em 60% dos casos.
Doença secundária
Bacteriana
Infecção por estreptococos
Tuberculose
Hanseníase (lepra)
Tularemia
Yersinia enterocolitica
Pneumonia por micoplasma
Leptospirose
Brucelose.
Fungos
Coccidioidomicose
Histoplasmose
Blastomicose
Dermatofitose.
Agentes virais e para clamídia
Psitacose
Linfogranuloma venéreo
Mononucleose infecciosa
Doença por arranhadura do gato
Hepatite B
Pseudovaríola.
Induzida por medicamentos
Sulfonamidas
Contraceptivos orais
Brometos e iodetos.
Doenças ulcerativas do trato gastrointestinal
Doença de Crohn
Colite ulcerativa
Doença de Behçet.
Doenças malignas
Linfoma
Leucemia
Paraneoplásica associada com carcinoma interno.
Diversa
Sarcoidose
Doença de Whipple
Síndrome de Sweet.
Variantes do eritema nodoso
Eritema nodoso migratório, eritema nodoso crônico e eritema nodoso atípico são variantes raras do eritema nodoso que constituem uma porcentagem muito baixa de todos os casos de eritema nodoso.
O eritema nodoso migratório, também conhecido como paniculite nodular migratória subaguda, consiste em vários pequenos nódulos que migram de maneira centrífuga e demonstram áreas de convergência. Eritema nodoso crônico se refere a lesões clinicamente típicas, mas persistentes, ao passo que o eritema nodoso se refere a lesões que demonstram um quadro clínico atípico.
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