Complicações
A CAD é a complicação aguda clássica do diabetes do tipo 1, caracterizada por uma tríade bioquímica de hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica, com início rápido dos sintomas. Os fatores precipitantes mais comuns são a omissão de injeções de insulina e respostas fisiológicas a fatores de estresse como infecção ou infarto do miocárdio.
A investigação (por exemplo, eletrocardiograma, pesquisa de infecção) é indicada para detectar os fatores precipitantes. Nos casos de deficiência de insulina, os hormônios do estresse, incluindo glucagon, cortisol e catecolaminas, aumentam os níveis glicêmicos e estimulam a cetogênese.
A hiperglicemia e a cetose causam diurese osmótica que leva à desidratação.
Os sintomas tendem a ser devidos a desidratação e acidose metabólica e incluem xerostomia, hiperventilação, dor abdominal, náuseas, vômitos e redução do nível de consciência.
Os níveis de glicemia e corpos cetônicos são altos e há uma acidose metabólica de anion gap elevado.
O tratamento envolve hidratação rápida, infusão de insulina e correção do desequilíbrio eletrolítico. É necessário o monitoramento de hora em hora da glicose sanguínea e das cetonas, bem como o monitoramento regular do bicarbonato, potássio e pH. A infusão de insulina deve continuar até que a CAD se tenha resolvido e o paciente volte a alimentar-se. Mude da infusão de insulina para a insulina subcutânea quando a CAD estiver resolvida.
A hipercalemia é comum, mas a hipocalemia é um indicador de CAD grave.
O tratamento com bicarbonato não é indicado, exceto quando o pH do sangue venoso for <6.9 e depois da discutir com um especialista sênior.[134]
A hipoglicemia é o efeito colateral mais comum e potencialmente mais grave da insulinoterapia. Pode causar diminuição da qualidade de vida; a hipoglicemia grave é uma emergência médica que pode causar confusão, convulsões e coma. A hipoglicemia grave é definida como qualquer nível glicêmico que cause comprometimento cognitivo para o qual é necessário auxílio de outra pessoa na recuperação.
Avalie a consciência do paciente sobre a hipoglicemia em cada revisão anual.[36] Em adultos, use o escore Gold ou escore de Clarke.[36]
Os episódios de hipoglicemia ocorrem com frequência diferente entre os pacientes. Os pacientes deverão verificar a glicemia às 3 da manhã. se houver preocupação sobre o risco de hipoglicemia noturna. Para controlar a hipoglicemia noturna (sintomática ou detectada no monitoramento), revise o conhecimento do paciente e as habilidades de autocuidado, regime de insulina atual, hábitos alimentares noturnos e atividade física prévia.[36] Opte por um tipo de insulina e regime que seja menos provável de induzir níveis baixos de glicose à noite.[36] Um lanche ao deitar-se não é uma maneira eficaz de diminuir o risco de hipoglicemia noturna.[86] No entanto, recomenda-se um lanche sem insulina ao deitar-se (ou insulina basal durante a noite reduzida em 20%) se o paciente se exercitar à tarde ou à noite.[56] Lanches ao deitar-se podem também ser uma abordagem adequada para pacientes hospitalizados.
O consumo de bebidas alcoólicas pode causar hipoglicemia aguda, mas, assim como os exercícios, também pode causar hipoglicemia protelada (até 24 horas).
Interaja com o paciente para determinar fatores contribuintes e a capacidade do paciente de reconhecer e tratar a hipoglicemia adequadamente. Aconselhe os pacientes (ou pais/cuidadores) que é importante ter sempre acesso imediato a uma fonte de glicose de rápida ação e a equipamentos de monitoramento da glicose sanguínea para que eles possam responder rapidamente aos sintomas ou sinais de hipoglicemia.[34][36] Treine e equipe a família, amigos e/ou cuidadores do paciente (conforme apropriado) para administrar glucagon intramuscular para hipoglicemia grave em uma emergência.[34][36]
Trate imediatamente a hipoglicemia leve a moderada em crianças e jovens com glicose oral de ação rápida, por exemplo, 10-20 g (pode ser mais fácil engolir carboidratos líquidos do que sólidos). Talvez seja necessário administrar a glicose de ação rápida em pequenas quantidades frequentes, pois a hipoglicemia pode causar vômitos.[34] Verifique novamente os níveis de glicose sanguínea do paciente em 15 minutos (a glicose de ação rápida deve aumentar os níveis de glicose no sangue em 5-15 minutos) e forneça mais glicose de ação rápida se ele ainda tiver hipoglicemia.[34] À medida que os sintomas do paciente melhoram ou seus níveis de glicose no sangue voltam ao normal, dê carboidratos complexos orais de ação prolongada para manter os níveis de glicose no sangue, a menos que a criança ou jovem esteja prestes a fazer um lanche ou refeição ou receber uma infusão subcutânea de insulina contínua.[34]
Para crianças e jovens com diabetes do tipo 1 que estejam hospitalizados, trate a hipoglicemia grave com glicose a 10% por via intravenosa se for possível obter acesso intravenoso rápido. Para crianças e jovens com diabetes do tipo 1 que não estejam hospitalizados, ou se não for possível obter acesso intravenoso rápido, trate a hipoglicemia grave com glucagon intramuscular ou uma solução concentrada de glicose oral.[34] Não use solução oral de glicose se eles apresentarem redução da consciência, pois pode ser perigoso.[34] Procure assistência de um profissional experiente se os níveis de glicose sanguínea do paciente não responderem ou os sintomas continuarem por mais de 10 minutos.[34] À medida que os sintomas melhoram ou os níveis de glicose sanguínea retornam ao normal e, uma vez que a criança ou o jovem esteja suficientemente acordado, administre carboidratos de ação prolongada complexos orais para manter a glicose sanguínea em níveis normais. Verifique a glicose sanguínea repetidamente em crianças e jovens que apresentem persistentemente níveis reduzidos de consciência após um episódio de hipoglicemia grave, para determinar se é necessário administrar mais glicose.[34]
Se o paciente for adulto e capaz de ingerir por via oral, a hipoglicemia poderá ser tratada com uma forma de glicose de ação rápida.[36] Se a ingestão oral não for possível devido a uma diminuição do nível de consciência, é necessário glucagon.[36] Esta pode ser administrada por via intramuscular (por um membro da família ou amigo treinado) ou por via intravenosa (por um profissional da saúde apto a obter acesso intravenoso).[36] O paciente deve ser monitorado quanto à resposta em 10 minutos e, então, receber a administração de glicose intravenosa se o nível de consciência não melhorar significativamente. Uma vez que seja seguro para o paciente, ele pode receber carboidratos por via oral. O paciente precisará de observação contínua por alguém que tenha sido avisado sobre o risco de recaída.[36]
Se a hipoglicemia se tornar incomumente problemática ou frequente, revise as possíveis causas, incluindo: regimes de insulina inadequados (distribuições de dose e tipos de insulina incorretos); alimentação e padrões de atividade, incluindo álcool; técnica e habilidades de injeção, incluindo ressuspensão de insulina, se necessário; problemas no local de injeção; possíveis causas orgânicas incluindo gastroparesia; alterações na sensibilidade à insulina (incluindo medicamentos que afetam o sistema renina–angiotensina e insuficiência renal); problemas psicológicos; atividade física prévia; falta de conhecimentos e habilidades adequadas para o automanejo.[36] Considere encaminhar crianças e jovens com diabetes do tipo 1 para avaliação da função cognitiva se apresentarem hipoglicemia frequente ou convulsões recorrentes.
A retinopatia é a complicação microvascular mais comum do diabetes, e seu risco aumenta em todos os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) acima da faixa não diabética. A incidência é de 1 a cada 100 pessoas-ano para um valor médio de HbA1c de 37 mmol/mol (5.5%) e 9.5 a cada 100 pessoas-ano para um valor médio de HbA1c de 91 mmol/mol (10.5%).[127] Existe um aumento do risco de retinopatia em mulheres com diabetes do tipo 1 preexistente durante a gravidez.[45]
Vinte anos após o diagnóstico, a maioria dos pacientes tem evidência de retinopatia. Os pacientes desenvolvem microaneurismas, exsudatos, hemorragias, angiogênese e glaucoma.
A retinopatia geralmente é assintomática até os estágios avançados, de modo que o rastreamento é essencial.
A prevenção primária inclui o controle glicêmico rigoroso. A progressão de retinopatia não proliferativa muito leve a moderada pode ser protelada com controle glicêmico, da pressão arterial e lipídico.[45] Na doença avançada, a fotocoagulação e a vitrectomia podem ser realizadas para prevenir a cegueira. Injeções intravítreas de fatores de crescimento endotelial antivascular são administradas para edema macular envolvendo o centro da mácula.[45]
A doença renal diabética é a causa mais comum da doença renal em estágio terminal nos países desenvolvidos. Em pacientes com diabetes do tipo 1, a incidência anual de microalbuminuria e albuminuria está entre 1.3% e 3.8%.[135] Em um estudo de coorte, o risco cumulativo de DRET foi 2.2% após 20 anos e 7.0% após 30 anos a partir do diagnóstico de diabetes.[136]
A patogênese da nefropatia diabética envolve a esclerose mesangial glomerular que leva a proteinúria e declínio progressivo da filtração glomerular. O aumento da excreção de albumina urinária (>30 mg/dia) é o primeiro sinal da doença e um marcador de risco cardiovascular muito maior. É necessário realizar um teste anual em pessoas que têm diabetes do tipo 1 há 5 anos ou mais.[45]
O controle glicêmico e o controle da pressão arterial com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina II retardam o início e desaceleram a progressão da doença.[36][137][138] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda iniciar inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e, com as precauções usuais, ajuste até a dose completa em todos os adultos com diabetes do tipo 1 que tenham nefropatia confirmada com RAC ≥3 mg/mmol. Se os inibidores da ECA (IECA) não forem tolerados, o NICE recomenda substituir os antagonistas do receptor da angiotensina 2. O NICE não recomenda a terapia combinada.[36]
Mais de 50% dos pacientes desenvolverão neuropatia.[139]
O controle glicêmico rigoroso previne o início e retarda a progressão da neuropatia diabética, que se manifesta principalmente como polineuropatia simétrica distal afetando os axônios sensoriais.
A duração e a extensão da hiperglicemia são os maiores fatores de risco, embora outros fatores de risco cardiovascular provavelmente também contribuam.
Os outros tipos mais comuns de neuropatia incluem mononeuropatia, mononeurite múltipla, polirradiculopatias e neuropatia autonômica.
Assim que a polineuropatia simétrica distal é diagnosticada, a inspeção simples deve ser realizada em intervalos de 3 a 6 meses e deve-se encaminhar o paciente para cuidados podiátricos e uso de calçados especiais. Há diversos medicamentos que são particularmente efetivos e podem ser considerados. Nos EUA, os medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration para dor neuropática diabética incluem pregabalina, duloxetina e tapentadol. Outros tratamentos que não foram aprovados em todos os lugares para esta indicação também podem ser úteis, incluindo antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, um inibidor de captação de 5-hidroxitriptamina e noradrenalina ou creme de capsaicina.[45]
Para a neuropatia autonômica, os tratamentos atuais dessa complicação são geralmente inadequados. No entanto, o manejo dos sintomas pode ser considerado: por exemplo, meias de compressão para hipotensão postural.[45]
A doença cardiovascular é a principal causa de morte e uma causa importante de morbidade para pacientes com diabetes.
O controle glicêmico intensivo tem diminuído a incidência da doença macrovascular no diabetes do tipo 1.[130] Durante o acompanhamento de 30 anos do estudo Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC), as altas doses de insulina foram associadas com um perfil de risco cardiometabólico menos favorável (índice de massa corporal, frequência de pulso e triglicerídeos mais altos, colesterol de lipoproteína de alta densidade [HDL] mais baixo), porém o controle intensivo continuou surtindo efeitos benéficos sobre a incidência de doença cardiovascular no diabetes do tipo 1.[131][140]
O risco de doença cardiovascular pode diminuir ainda mais com a modificação de outros fatores de risco cardiovascular.[141] O estilo de vida e a terapia comportamental são componentes essenciais do tratamento.
A hipertensão geralmente é secundária à nefropatia subjacente em pacientes com diabetes do tipo 1. A pressão arterial deve ser tratada com um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina II se >135/85 mmHg (>130/80 se o paciente apresentar albuminúria ou duas ou mais características da síndrome metabólica).[36] A maioria dos pacientes necessitará de dois ou três medicamentos para atingir seu objetivo. A intensificação da terapia anti-hipertensiva para alcançar a meta de pressão arterial <140/90 foi associada à redução do risco de doença arterial coronariana em um estudo.[142]
Para pacientes de todas as idades com diabetes e doença cardiovascular manifesta, a terapia com estatina de alta intensidade deve ser adicionada à terapia de modificação do estilo de vida. Para pacientes de todas as idades com diabetes e doença cardiovascular manifesta, a terapia com estatina de alta intensidade deve ser adicionada à terapia de modificação do estilo de vida. Para adultos com diabetes do tipo 1 sem doença cardiovascular conhecida, considere o tratamento com estatinas para a prevenção primária da doença cardiovascular. Especificamente, ofereça tratamento com estatinas para pessoas com mais de 40 anos, ou que tenham diabetes por mais de 10 anos, ou tenham nefropatia estabelecida, ou tenham outros fatores de risco de DCV.[143] Terapia de estilo de vida intensiva e controle glicêmico ideal são recomendados para diminuir o risco cardiovascular em pacientes com triglicerídeos ≥1.7 mmol/L (≥150 mg/dL) e/ou HDL <1 mmol/L (<40 mg/dL) (HDL <1.3 mmol/L [<50 mg/dL] em mulheres).[45] Não há nenhuma meta específica de lipoproteínas de baixa densidade (LDL).
As crianças devem ter um perfil lipídico em jejum ao alcançar o controle adequado da glicose se tiverem ≥2 anos; testes subsequentes devem ser realizados aos 9-11 anos de idade.[45] O monitoramento pode ser feito a cada 3 anos se lipoproteína de baixa densidade (LDL) <2.6 mmol/L (<100 mg/dL).[45] O tratamento farmacológico ideal da hiperlipidemia em crianças ainda não foi claramente definido, embora a abordagem inicial hipolipemiante deva incluir modificações na dieta e aumento de exercícios. As estatinas não foram aprovadas para crianças <10 anos de idade.[45]
Todos os pacientes adultos com diabetes e doença cardiovascular devem ser tratados com aspirina para prevenção secundária (75-162 mg/dia). Não ofereça aspirina para prevenção primária em adultos com diabetes do tipo 1.[36] Todos os pacientes devem receber aconselhamento e tratamento para cessação do tabagismo conforme necessário.
Os pacientes >55 anos com ou sem hipertensão, mas com doença cardiovascular, dislipidemia, aumento da excreção de albumina urinária ou tabagismo podem beneficiar-se do tratamento com um inibidor da ECA para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.[144]
Não existem diretrizes baseadas em evidências para fazer o rastreamento de pacientes assintomáticos para doença coronariana.[45]
Por ser uma doença crônica, o diabetes do tipo 1 pode afetar o bem-estar psicológico e psicossocial do paciente. As manifestações disso podem incluir "burnout" de diabetes e depressão. Adultos com diabetes do tipo 1 têm um risco três vezes maior de depressão clínica em comparação com pessoas sem diabetes do tipo 1.[145] A prevalência da depressão em diabetes é maior nas mulheres (28%) em comparação com os homens (18%).[146] O risco de ajuste psicológico e transtornos psiquiátricos também pode ser maior em adolescentes, no diagnóstico, ou quando há uma mudança no estado da doença.[147][148][149] Considere procurar apoio de um psicólogo, de preferência em um serviço especializado em diabetes do tipo 1, se você estiver preocupado.
Esteja alerta para a possibilidade de bulimia nervosa, anorexia nervosa e transtorno alimentar em pacientes com diabetes do tipo 1 com preocupação excessiva com a forma e o peso corporal, IMC baixo, hipoglicemia ou controle geral de glicose no sangue abaixo do ideal. Considere um encaminhamento precoce (ou, se necessário, urgente) aos serviços locais de transtorno alimentar para pacientes com diabetes do tipo 1 que têm um transtorno alimentar.[36]
Considere especificamente se um transtorno alimentar e preocupações associadas com o tamanho e o peso corporal podem estar influenciando o modo como o paciente usa a insulina.[36]
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