Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
insulina em esquema basal-bolus
Ofereça ao paciente, seja adulto ou criança, um em esquema de insulina em bolus basal com várias injeções diárias a partir do diagnóstico.[36][34] Não ofereça a adultos recém-diagnosticados com diabetes do tipo 1 esquemas de insulina mista, apenas basal ou apenas em bolus, duas vezes ao dia.[36]
Usando uma combinação de insulina de ação prolongada (insulina detemir, degludec ou glargina) para dosagem basal e insulina de ação rápida (insulina lispro, asparte ou glulisina) para dosagem em bolus, é possível elaborar esquemas de múltiplas injeções diárias (MID) com base na preferência do médico e do paciente e modificá-los com base em dados sobre o monitoramento da glicose.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda a insulina detemir duas vezes por dia como insulinoterapia basal para adultos.[36] O NICE aconselha considerar uma das seguintes alternativas à insulina detemir duas vezes por dia: um esquema de insulina no qual o paciente esteja estabelecido e atingindo suas metas de tratamento acordadas; insulina glargina uma vez por dia se o paciente não puder tolerar insulina detemir ou tiver forte preferência por injeções basais uma vez por dia; insulina degludec uma vez por dia se houver preocupação específica com hipoglicemia noturna; insulina de ação ultraprolongada uma vez por dia (por exemplo, insulina degludec), se o paciente precisar de ajuda de um cuidador ou profissional da saúde para administrar injeções.[36] Se o paciente não atingir seus objetivos de tratamento com essas opções, o NICE recomenda considerar outros regimes de insulina basal, levando em consideração as preferências e comorbidades do paciente, o risco de hipoglicemia e cetoacidose diabética e quaisquer preocupações em relação à adesão.[36]
O NICE recomenda insulinas análogas de ação rápida como escolha de primeira linha para dosagem em bolus.[36]
Não existe consenso sobre a superioridade ou não dos análogos de insulina em relação às insulinas convencionais para controle glicêmico de curta duração ou para reduções nas complicações.[66][67]
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A dose diária total inicial de insulina em adultos varia de 0.2 a 0.4 unidade/kg/dia. Em crianças, a dosagem diária inicial será de 0.5 a 1 unidade/kg/dia e, durante a puberdade, as necessidades podem aumentar até 1.5 unidade/kg/dia. Com frequência, quando iniciam tratamento com insulina pela primeira vez, os pacientes com diabetes do tipo 1 passam por um período de ajuste durante o qual podem precisar de menos unidades por dia. Geralmente, administra-se metade da dosagem total como insulina basal e a metade restante como dosagem em bolus.[45] A dosagem em bolus é dividida e administrada antes das refeições. A dosagem basal varia de acordo com as necessidades individuais do paciente e o tipo de insulina utilizado/ (por exemplo, a insulina detemir é geralmente administrada uma ou duas vezes ao dia, dependendo das necessidades do paciente, a insulina glargina e a insulina degludec são geralmente administradas uma vez por dia a qualquer hora do dia, mas, de preferência, no mesmo horário todos os dias). Os horários de administração podem variar; verifique as diretrizes locais para obter mais informações. Os pacientes precisam automonitorar seus níveis glicêmicos. Nos adultos, as doses de insulina podem ser ajustadas a cada 2 ou 3 dias para manter os níveis desejados de glicose sanguínea. Incentive as crianças e jovens que tomam várias injeções diárias de insulina a ajustarem a dose de insulina, se apropriado, após cada medição da glicose sanguínea.[34]
Para manter uma meta de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%) ou menos, aconselhe adultos com diabetes do tipo 1 a ter como meta: ao acordar, um nível de glicose plasmática em jejum de 5-7 mmol/L (90-126 mg/dL); antes das refeições em outras horas do dia, um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL); após as refeições, um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL) pelo menos 90 minutos após a alimentação; ao deitar-se: um nível de glicose plasmática personalizado que leve em conta o horário da última refeição e a respectiva dose de insulina e seja condizente com o nível de jejum recomendado ao despertar.[36]
A meta de crianças e jovens com menos de 18 anos de idade deve ser: ao acordar, um nível de glicose plasmática em jejum de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL); antes das refeições em outras horas do dia, um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL); após as refeições: um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL).[34]
Se o paciente dirigir, verifique se ele está ciente das diretrizes locais relevantes sobre os níveis de glicose plasmática. No Reino Unido, a Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) aconselha ter como meta um nível de, pelo menos, 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de dirigir.[48]
A abordagem mais simples para satisfazer as necessidades de insulina nas refeições é sugerir uma variação de doses, como 4 unidades para uma refeição pequena, 6 unidades para uma refeição média e 8 unidades para uma refeição maior. Para aumentar a flexibilidade do conteúdo de carboidrato das refeições, a insulina pré-prandial pode ser calculada com base na quantidade estimada de carboidrato na refeição e na relação insulina/carboidrato de cada paciente.
Em adultos, uma abordagem inicial conservadora é usar 1 unidade de insulina na hora das refeições para cada 15 g de carboidratos na refeição (tenha em mente, no entanto, que a relação insulina/carboidrato pode variar de acordo com os protocolos locais). Os pacientes podem usar o teor de carboidrato por porção indicado na embalagem do alimento para avaliar o número de gramas estimado da refeição, mas, para obter a contagem certa de carboidratos, é melhor consultar um nutricionista ou recorrer a um programa de educação estruturado sobre diabetes.[36] A relação insulina/carboidrato pode ser ajustada com o uso de um diário alimentar e medições de glicemia pós-prandial de 2 horas.
Os esquemas devem ser individualizados para obter o melhor controle glicêmico possível.
Uma dose complementar pode ser incorporada às doses de insulina com base nos níveis de glicemia pré-prandial.
Uma bomba de insulina (infusão subcutânea contínua de insulina [ISCI]) pode ser considerada em alguns pacientes para os quais os esquemas de MDI sejam inadequados ou sem sucesso.
No Reino Unido, o NICE recomenda a bomba de insulina como opção para crianças menores de 12 anos para as quais a terapia com MID for impraticável ou inadequada; esses pacientes devem fazer uma experiência com a terapia com MDI em algum momento entre as idades de 12 e 18 anos.[68]
O NICE também recomenda uma bomba como opção de tratamento para pessoas com 12 anos ou mais, cujas tentativas de atingir os níveis alvo de HbA1c com um regime de MID resultaram na hipoglicemia incapacitante com um impacto significativo na qualidade de vida; esses pacientes só devem continuar usando uma bomba se isso resultar em uma queda sustentada nos níveis de HbA1c e/ou uma redução na frequência dos episódios de hipoglicemia.[68]
A bomba de insulina tem uma via de acesso para infusão de insulina subcutânea que é trocada a cada 3 dias. A bomba usa insulina de ação curta ou de ação rápida e fornece uma taxa basal de insulina, liberando uma dosagem em bolus nas refeições. No entanto, mesmo assim, o paciente (ou um dos pais ou cuidador) precisa medir a glicose sanguínea com frequência (na prática, 4-7 vezes por dia) para ajustar a bomba de modo que ela forneça a quantidade adequada de insulina. As bombas de insulina podem reduzir a hipoglicemia, especialmente quando combinadas com sistemas de monitorização contínua da glicose (SMCG) e recursos de suspensão limiar, e melhoram a HbA1c, além de proporcionarem maior flexibilidade.[53][69][70][71][72] Devido à necessidade de monitoramento e de ajuste da dose, o uso de uma bomba requer um paciente motivado e qualificado para o automanejo do diabetes e com acesso a profissionais treinados na terapia com bombas.[73][74] Se o paciente for uma criança, será necessário um apoio familiar sólido.[73]
As bombas de insulina com sensores de glicose integrados na mesma unidade são chamadas de bombas de insulina acopladas a sensores. A funcionalidade entre sensor e bomba foi integrada em um único dispositivo disponível: um sistema de 'ciclo fechado'. A liberação da insulina basal pode ser determinada automaticamente com base nos níveis de glicose detectados pelo sensor. Esses dispositivos integrados usam um algoritmo de controle computadorizado para criar um sistema de liberação de insulina em ciclo fechado, que funciona como um pâncreas artificial.[39][75][76] Em ensaios clínicos, demonstrou-se que esses sistemas reduzem o risco de hipoglicemia noturna e melhoram o controle de glicose, inclusive em crianças.[77][78][79] Alguns modelos vêm com aplicativos para smartphone que podem ser usados para monitorar a glicose e a dosagem da insulina. O uso de sensores e bombas aumentadas por sensores está aumentando.
Lembre o paciente de alternar os locais de injeção dentro da mesma região do corpo. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ressalta que o objetivo dessa medida é prevenir ou reduzir o risco de desenvolver amiloidose cutânea (lipodistrofia insulínica) no local da injeção, o que pode causar controle inadequado do diabetes pela falta de absorção de insulina em decorrência da massa amiloide.[80]
A insulina não deve ser retirada de cartuchos ou dispositivos do tipo "caneta" de insulina.[36] O NHS England adverte que a intensidade da insulina em dispositivos do tipo caneta pode variar em múltiplos de 100 unidades/mL, enquanto as seringas de insulina têm graduações adequadas apenas para calcular doses padrão de 100 unidades/mL. Se a insulina extraída de uma caneta ou cartucho tiver intensidade maior que a pretendida, e isso não for considerado na determinação do volume necessário, poderá correr uma sobredosagem significativa e potencialmente fatal.[81]
Para minimizar o risco de erros de medicação com insulinas, certifique-se de prescrever as insulinas por marca.[36] Há várias insulinas “parecidas” e, em alguns casos, várias intensidades e formulações diferentes para cada tipo de insulina.[82]
Além disso, siga as orientações locais sobre a minimização do risco de erro de medicação com produtos de insulina de alta intensidade, combinação fixa e biossimilares.[36] MHRA: High strength, fixed combination and biosimilar insulin products: minimising the risk of medication error Opens in new window
Opções primárias
insulina detemir
ou
insulina glargina
ou
insulina degludec
--E--
insulina lispro
ou
insulina asparte
ou
insulina glulisina
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