Febre tifoide (entérica)

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de febre entérica

1ª linha – antibioticoterapia empírica + cuidados de suporte

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica + cuidados de suporte

Ao considerar as opções de tratamento, o país onde a doença foi adquirida, com os seus padrões conhecidos de resistência aos antibióticos, deve ser levado em consideração juntamente com a gravidade da doença.[13][65] Consulte as diretrizes locais, quando disponíveis.

Os cuidados de suporte incluem antipiréticos e hidratação.

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada enquanto se aguarda o diagnóstico definitivo e os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos.

A azitromicina e as cefalosporinas de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona, cefixima) apresentam baixas taxas de resistência em todo o mundo e, portanto, são geralmente recomendadas como tratamento empírico para febre entérica.[13][38][40][69][70][71]

Estudos demonstraram o potencial da terapia combinada com cefalosporina de terceira geração associada a azitromicina em vez de ceftriaxona isoladamente na redução da duração da febre. A terapia combinada é uma opção importante, especialmente para doenças adquiridas no subcontinente indiano e é a preferência do autor principal.[72][73] Outros ensaios clínicos com esse esquema de terapia combinada estão em andamento.

A S typhi extremamente resistente a medicamentos é resistente a cloranfenicol, ampicilina, sulfametoxazol/trimetoprima, fluoroquinolonas e ceftriaxona.[19]A S typhi extremamente resistente a medicamentos surgiu no Paquistão em 2016 e, desde então, tem sido documentada em outros países, incluindo os EUA, principalmente associada a viagens ao Paquistão, mas também em pacientes que não relatam história de viagens internacionais nos 30 dias anteriores à doença e nenhum contato próximo com alguém doente.[13][20][21][22][23][24] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que pacientes com suspeita de tifoide que viajaram para o Paquistão ou Iraque, ou que não viajaram internacionalmente antes do início da doença, sejam tratados com azitromicina para doenças não complicadas e com um antibiótico carbapenêmico (por exemplo, meropeném) para doença grave ou complicada.[40]

Opções primárias

ceftriaxona: crianças: 50-100 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas, máximo de 4000 mg/dia; adultos: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas, máximo de 4000 mg/dia

cefixima: crianças: 15-20 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas, máximo de 400 mg/dia; adultos: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

azitromicina: crianças: 8-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral uma vez ao dia

cefixima: crianças: 15-20 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas, máximo de 400 mg/dia; adultos: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

azitromicina: crianças: 8-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral uma vez ao dia

meropeném: crianças: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, máximo de 1 g/dose; adultos: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

AGUDA

febre entérica confirmada

1ª linha – antibioticoterapia direcionada + cuidados de suporte

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1ª linha –

antibioticoterapia direcionada + cuidados de suporte

O esquema de tratamento com antibióticos pode ser ajustado assim que a infecção for confirmada e os resultados de sensibilidade antimicrobiana estiverem disponíveis.

O ciprofloxacino é amplamente considerado o tratamento de primeira escolha em adultos com infecções suscetíveis às fluoroquinolonas. Porém, se o paciente já estiver em uso de azitromicina e/ou cefalosporina e estiver respondendo ao tratamento, não há necessidade de alteração. Os médicos devem estar cientes de que as fluoroquinolonas têm sido raramente associadas a eventos adversos incapacitantes e potencialmente irreversíveis nos sistemas nervoso ou musculoesquelético.[76][77]

Se a cepa for resistente às fluoroquinolonas, recomenda-se o tratamento com cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona, cefixima), preferencialmente com azitromicina.

Pacientes com febre tifoide extremamente resistente a medicamentos confirmada podem começar a receber ou continuar a ser tratados com azitromicina e meropeném, em monoterapia ou em combinação.[13][38][40][69][70]

Cloranfenicol, ampicilina ou sulfametoxazol/trimetoprima podem ser alternativas apropriadas para o tratamento de infecções que não são multirresistentes (uma vez que a resistência diminuiu ao longo do tempo, enquanto outros antibióticos têm sido amplamente utilizados).

Os cuidados de suporte incluem antipiréticos e hidratação.

Os tempos de eliminação da febre podem ser lentos e os pacientes podem continuar a ter febre por cerca de cinco dias após o início do tratamento com antibióticos.[13][38][40][69][70] Se a febre persistir e o paciente estiver recebendo monoterapia (azitromicina ou cefalosporina), então a antibioticoterapia combinada pode ser considerada neste momento. Se houver febre persistente, bem como persistência de outros sintomas após sete dias, o esquema de antibioticoterapia pode estar falhando. Verifique se o patógeno não é extremamente resistente a medicamentos, particularmente se o paciente tiver voltado recentemente do Paquistão ou de países vizinhos; caso contrário, realize exames para infecção metastática.

Opções primárias

ciprofloxacino: crianças: 15-30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas, máximo de 500 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

cefixima: crianças: 15-20 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas, máximo de 400 mg/dia; adultos: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

azitromicina: crianças: 8-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia

cefixima: crianças: 15-20 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas, máximo de 400 mg/dia; adultos: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

azitromicina: crianças: 8-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral uma vez ao dia

meropeném: crianças: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, máximo de 1 g/dose; adultos: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

azitromicina: crianças: 8-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

cloranfenicol: crianças e adultos: 50-100 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia

Mais

ampicilina: crianças e adultos: 50-100 mg/kg/dia por via oral/intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas

sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 8 mg/kg/dia por via intravenosa/oral administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas, máximo de 320 mg/dia; adultos: 160 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas

Mais

com complicações encefalopáticas

Considerar – dexametasona em alta dose

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Considerar –

dexametasona em alta dose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com complicações encefalopáticas, como delirium, obnubilação, estupor, coma ou choque, podem se beneficiar da administração imediata de dexametasona.[82]

Dexametasona raramente é contraindicada (por exemplo, em pacientes com lesões estruturais do sistema nervoso central).

Opções primárias

dexametasona: 3 mg/kg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 1 mg/kg a cada 6 horas até perfazer 8 doses

com focos metastáticos secundários

associado a – antibioticoterapia prolongada ± intervenção cirúrgica

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associado a –

antibioticoterapia prolongada ± intervenção cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Focos metastáticos secundários podem ocorrer em muitos órgãos: por exemplo, abscessos esplênicos, endocardite, osteomielite, artrite e colecistite aguda. Nesses casos, um ciclo prolongado de antibióticos pode ser necessário e, às vezes, uma intervenção cirúrgica adicional (por exemplo, colecistectomia).

CONTÍNUA

recidiva

1ª linha – repetição de tratamento antibiótico

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1ª linha –

repetição de tratamento antibiótico

Pode ocorrer recidiva, mesmo com a terapia antimicrobiana adequada na S typhi e S paratyphi.[14] Isso reflete a dificuldade de erradicação do organismo. É importante observar que o organismo de recidiva tem invariavelmente o mesmo padrão de sensibilidade que o isolado inicial infeccioso. Nesses casos, ciclos repetidos de antibióticos são necessários.

portador crônico

1ª linha – antibioticoterapia prolongada e considerar colecistectomia

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1ª linha –

antibioticoterapia prolongada e considerar colecistectomia

Alguns pacientes tornam-se portadores crônicos, definidos como continuando a excretar o organismo nas fezes por mais de um ano, mas permanecendo assintomáticos (embora capazes de transmitir a infecção). Geralmente é necessário tratamento antimicrobiano prolongado.[40] A colecistectomia também pode ser considerada em alguns casos.[38][69][70]

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Febre tifoide (entérica)

Algoritmo de tratamento

suspeita de febre entérica

antibioticoterapia empírica + cuidados de suporte

Opções primárias

febre entérica confirmada

antibioticoterapia direcionada + cuidados de suporte

Opções primárias

Opções secundárias

dexametasona em alta dose

Opções primárias

antibioticoterapia prolongada ± intervenção cirúrgica

recidiva

repetição de tratamento antibiótico

portador crônico

antibioticoterapia prolongada e considerar colecistectomia