Abordagem

O desfecho da infecção tifoide é geralmente bom quando uma terapêutica antimicrobiana eficaz é fornecida de forma oportuna, com uma taxa de letalidade de <1% e uma baixa taxa de complicações graves. No entanto, mesmo com o tratamento antimicrobiano adequado, o tempo de bacteremia e de desaparecimento da febre é lento. Isso reflete a dificuldade relativa na erradicação do organismo do seu nicho intracelular.

Ao considerar as opções de tratamento, o país onde a doença foi adquirida, com os seus padrões conhecidos de resistência aos antibióticos, deve ser levado em consideração juntamente com a gravidade da doença.[13][65]​​​ Consulte as diretrizes locais, quando disponíveis.

Tratamento presuntivo

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada enquanto se aguarda o diagnóstico definitivo e os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos. A resistência à terapêutica antimicrobiana tem aumentado em cepas de Salmonella typhi e S paratyphi. Cepas resistentes a múltiplos medicamentos, que são resistentes a amoxicilina, cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprima, surgiram no fim dos anos 1980 e se tornaram prevalentes no mundo todo. As fluoroquinolonas foram amplamente introduzidas e consideradas o tratamento ideal para a febre tifoide devido à alta eficácia e ao curto período de administração por via oral.[66] No entanto, o uso disseminado causou o surgimento de cepas de S typhi e S paratyphi resistentes a fluoroquinolonas. Inicialmente, surgiram cepas resistentes ao ácido nalidíxico, seguidas por cepas totalmente resistentes a fluoroquinolonas. Essas cepas são prevalentes na Ásia e também surgiram na África e na América Latina.[13][67][68]​​​​

A azitromicina e as cefalosporinas de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona, cefixima) apresentam baixas taxas de resistência em todo o mundo e, portanto, são geralmente recomendadas como tratamento empírico para febre entérica.[13]​​[38]​[40][69][70][71]

Como a falha em responder à ceftriaxona é comum e a defervescência média é longa (apesar da sensibilidade in vitro), houve uma mudança no sentido de usar uma abordagem de terapia combinada com ceftriaxona e azitromicina, principalmente em pacientes que vivem no subcontinente indiano. A justificativa por trás dessa abordagem, que é a preferência do autor principal, é que a bactéria tifoide se desloca entre o sangue e os compartimentos intracelulares, e como a ceftriaxona é altamente ativa no sangue e a azitromicina no compartimento intracelular, a combinação pode conferir um benefício clínico.[72]

Um estudo realizado com viajantes israelenses no Nepal constatou que o tratamento combinado com ceftriaxona e azitromicina reduziu quase pela metade o tempo de remissão da febre, comparado com ceftriaxona isolada; o estudo incluiu 37 viajantes que apresentaram isolados resistentes ao ácido nalidíxico, mas eram sensíveis ao ciprofloxacino.[72] Desde então, o potencial benefício da terapia combinada versus monoterapia foi demonstrado em um ensaio clínico aberto prospectivo realizado com a população local do Nepal.[73] Nesse ensaio clínico, a terapia combinada de ceftriaxona ou cefixima e azitromicina resultou em um tempo mais curto de remissão da febre e na ausência de relatos de recidiva. Outros ensaios clínicos com esse esquema de terapia combinada estão em andamento.

Um surto de febre tifoide causado por uma cepa de S typhi extremamente resistente a medicamentos, resistente a cloranfenicol, ampicilina, sulfametoxazol/trimetoprima, fluoroquinolonas e ceftriaxona surgiu no Paquistão em 2016.[19] ​Desde então, a S typhi extremamente resistente a medicamentos tem sido documentada em outros países, incluindo os EUA, principalmente associada a viagens ao Paquistão, mas também em pacientes que não relatam história de viagens internacionais nos 30 dias anteriores à doença e nenhum contato próximo com alguém doente.[13][20][21][22][23]​​[24]​ Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que pacientes com suspeita de febre tifoide que viajaram para o Paquistão ou Iraque, ou que não viajaram internacionalmente antes do início da doença, sejam tratados com azitromicina para doenças não complicadas e com um antibiótico carbapenêmico para doença grave ou complicada.[40]

Tratamento após recebimento de resultados dos ensaios de sensibilidade

O esquema de tratamento com antibióticos pode ser ajustado assim que os resultados de sensibilidade antimicrobiana estiverem disponíveis.

O ciprofloxacino é amplamente considerado o tratamento de primeira escolha em adultos com infecções suscetíveis às fluoroquinolonas. Porém, se o paciente já estiver em uso de azitromicina e/ou cefalosporina e estiver respondendo ao tratamento, não há necessidade de alteração.

Cloranfenicol, ampicilina ou sulfametoxazol/trimetoprima podem ser alternativas apropriadas para o tratamento de infecções que não são multirresistentes (uma vez que a resistência diminuiu ao longo do tempo, enquanto outros antibióticos têm sido amplamente utilizados).

Se a cepa for resistente ao tratamento com fluoroquinolonas, recomenda-se o tratamento com cefalosporina de terceira geração, preferencialmente com azitromicina concomitante.

A resposta ao tratamento tem sido mais lenta nos últimos anos, mesmo quando o patógeno é sensível a fluoroquinolonas ou ceftriaxona in vitro.[74][75]

Os médicos devem estar cientes de que raramente as fluoroquinolonas têm sido associadas a eventos adversos incapacitantes e potencialmente irreversíveis nos sistemas nervoso ou musculoesquelético.[76][77]

A azitromicina tem mostrado resultados semelhantes, quando comparada ao ciprofloxacino e ao ofloxacino, enquanto a azitromicina por via oral tem se mostrado comparável à ceftriaxona na infecção tifoide não complicada em crianças e adolescentes.[78][79][80]​ Não houve eventos adversos graves relatados em qualquer um dos ensaios.[81]

O tratamento antimicrobiano deve ser sempre acompanhado por cuidados de suporte, incluindo antipiréticos e hidratação.

Tratamento de infecção extremamente resistente a medicamentos

Pacientes com febre tifoide extremamente resistente a medicamentos confirmada podem continuar a ser tratados com azitromicina e meropeném, em monoterapia ou em combinação.[13]​​[38][40]​​​[69][70]​​​​​ Existe a possibilidade de surgir uma cepa resistente a carbapenêmicos. O co-isolamento de S typhi resistente a ceftriaxona e Enterobacteriaceae produtora de carbapenemase em um único indivíduo que viajou ao Paquistão foi relatado em 2019.[22]

Persistência de febre

Os tempos de eliminação da febre podem ser lentos e os pacientes podem continuar a ter febre por cerca de cinco dias após o início do tratamento com antibióticos.[13]​​[38][40]​​​​[69][70]​​​ Se a febre persistir e o paciente estiver recebendo monoterapia (azitromicina ou cefalosporina), então a antibioticoterapia combinada pode ser considerada neste momento. Se houver febre persistente, bem como persistência de outros sintomas após sete dias, o esquema de antibioticoterapia pode estar falhando. Verifique se o patógeno não é extremamente resistente a medicamentos, particularmente se o paciente tiver voltado recentemente do Paquistão ou de países vizinhos; caso contrário, realize exames para infecção metastática.

Complicações encefalopáticas

Os pacientes com complicações encefalopáticas, como delirium, obnubilação, estupor, coma ou choque, podem se beneficiar da administração imediata de dexametasona.[39][82]​

Dexametasona raramente é contraindicada (por exemplo, em pacientes com lesões estruturais do sistema nervoso central).

Complicações, como a encefalopatia, são mais prováveis em pacientes que se apresentam mais tarde na evolução da doença.[83]

Infecção metastática

Focos metastáticos secundários podem ocorrer em muitos órgãos: por exemplo, abscessos esplênicos, endocardite, osteomielite, artrite e colecistite aguda. Nesses casos, um ciclo prolongado de antibióticos pode ser necessário e, às vezes, uma intervenção cirúrgica adicional (por exemplo, colecistectomia).

Recidiva

Pode ocorrer recidiva, mesmo com a terapia antimicrobiana adequada na S typhi e S paratyphi.[14] Isso reflete a dificuldade de erradicação do organismo. É importante observar que o organismo de recidiva tem invariavelmente o mesmo padrão de sensibilidade que o isolado inicial infeccioso. Nesses casos, ciclos repetidos de antibióticos são necessários.

Portador crônico

Alguns pacientes tornam-se portadores crônicos, definidos como continuando a excretar o organismo nas fezes por mais de um ano, mas permanecendo assintomáticos (embora capazes de transmitir a infecção). Geralmente é necessário tratamento antimicrobiano prolongado.[40]​ A colecistectomia também pode ser considerada em alguns casos.[38][69][70]

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