Abordagem

Obtenha uma anamnese detalhada e realize um exame físico direcionado.

Com urgência, encaminhe os homens com as seguintes características a um urologista:[16]

  • A hematúria microscópica ou macroscópica aumenta a possibilidade de câncer de próstata ou bexiga

  • Doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, história de acidente vascular cerebral, diabetes de longa duração, etc.): podem sugerir bexiga neurogênica

  • História de cirurgias urológicas prévias e estenose uretral

  • História de infecção recorrente ou infecção do trato urinário (ITU) persistente.

  • Retenção

  • Bexiga palpável

  • Comprometimento renal atribuído a disfunção do trato urinário inferior

  • Exame retal digital anormal sugerindo câncer de próstata

  • Níveis anormais de antígeno prostático específico (PSA).

História

Obtenha uma anamnese completa.[17]​ História e sintomas sugestivos de hiperplasia prostática benigna (HPB) incluem possíveis sintomas de micção e armazenamento. Os sintomas de micção incluem hesitação, intermitência, fluxo fraco, esforço, esvaziamento incompleto e gotejamento após a micção. Os sintomas de armazenamento incluem polaciúria, noctúria e urgência.

Os sintomas que podem sugerir um diagnóstico alternativo (por exemplo, prostatite ou infecção do trato urinário [ITU]) incluem febre, dor e disúria. Pergunte sobre a saúde e o condicionamento físico em geral, procedimentos prévios que poderiam explicar os sintomas, história sexual e uso de medicamentos; diuréticos, anticolinérgicos, inibidores da colinesterase e alfa-agonistas adrenérgicos podem afetar a taxa de fluxo urinário ou afetar o tônus da próstata-bexiga mimetizando HPB.[17]​ Doenças cardiovasculares e renais podem apresentar-se com poliúria ou noctúria. A disfunção sexual, incluindo disfunção erétil, coexiste frequentemente nos pacientes com sintomas do trato urinário inferior (STUI).

Exame físico

Realize o exame físico, inclusive um exame de toque para avaliar o tônus do esfíncter anal, estimar o tamanho da próstata e avaliar nódulos da próstata ou massas retais.[17][18]​ Durante os exames pélvicos, pode ser prudente verificar os músculos do assoalho pélvico para avaliar uma possível disfunção do assoalho pélvico, principalmente em homens que apresentam dor como principal queixa.[19] Também realize a palpação da bexiga e a inspeção do meato externo. Um exame neurológico pode ser necessário, dependendo da história do paciente.

Quadro de frequência/volume e diário de micção

Se o paciente apresentar noctúria significativa, solicite que preencha um diário de micção e um quadro de frequência/volume por, pelo menos, 3 dias. Registrar o volume e o horário de cada micção e informações adicionais, como ingestão de líquidos, sintomas e uso de absorvente higiênico externo, pode ser uma ferramenta útil para objetivar os sintomas e detectar poliúria (>3 litros de urina em 24 horas).[18][20]​ Pode ser direcionado para redução pela alteração da ingestão ou outro tratamento clínico.

Avaliação laboratorial

Realize a urinálise - inclusive com análise de glicosúria, proteinúria, hematúria e infecção - na investigação inicial.[17][18]​​​​

Utilize o teste de PSA em circunstâncias adequadas e com tomada de decisão compartilhada. Geralmente, não é recomendado em homens com mais de 70 anos de idade ou com expectativa de vida inferior a 10-15 anos. Oriente os pacientes de maneira cuidadosa sobre as potenciais consequências do teste de PSA.[21][22][23]​​​​​[24] PSA elevado pode sugerir a presença de câncer de próstata ou prostatite subjacentes. O teste de PSA sérico pode ser útil para avaliar as opções de tratamento e a tomada de decisão (como um indicador aproximado do tamanho da próstata), ou se um diagnóstico de câncer de próstata mudar o tratamento.[17][18]

As diretrizes europeias aconselham a avaliação da função renal por meio da medição da creatinina sérica ou da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) nas seguintes circunstâncias: se houver suspeita de insuficiência renal; na presença de hidronefrose; ou se for prevista uma intervenção cirúrgica.[18] A insuficiência renal não está comumente relacionada à HPB isolada.

Questionário de escore de sintomas

Avalie a natureza e a gravidade dos sintomas do paciente e o impacto em sua qualidade de vida usando um questionário de escore de sintomas validado. Isso deve ser realizado na investigação inicial e pode ser usado para reavaliação durante e após o tratamento.[17][18]

O escore internacional de sintomas prostáticos (International Prostate Symptom Score - IPSS), um questionário autoadministrado com 8 questões (7 questões sobre sintomas e 1 questão sobre qualidade de vida) é o mais usado. [ Escore internacional de sintomas prostáticos (International Prostate Symptom Score - IPSS) Opens in new window ]

Outros questionários incluem o International Consultation on Incontinence Questionnaire for Male LUTS (ICIQ-MLUTS), o Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS) e o Symptoms of Lower Urinary Tract dysfunction Research Network (LURN-10). O LURN-10 está fortemente relacionado ao IPSS, mas inclui sintomas adicionais (incontinência e dor vesical).[25]​​[26][27] ICIQ: International Consultation on Incontinence Questionnaire Male Lower Urinary Tract Symptoms Module (ICIQ-MLUTS) Opens in new window​​​​​​

Urodinâmica

Realize uma avaliação de resíduo pós-miccional (RPM) antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuído a HPB.[17]​ Isso é útil para o manejo pós-operatório e para avaliar o sucesso das intervenções cirúrgicas. Considere a medição do RPM como um estudo opcional no manejo inicial de pacientes para os quais a terapia medicamentosa está sendo considerada; um RPM pode ajudar a avaliar a capacidade da bexiga de esvaziar na linha basal, identificar retenção urinária grave e/ou indicar disfunção do músculo detrusor.[17][18]​

Considere a urofluxometria (uma medida não invasiva da taxa de pico do fluxo urinário) em pacientes com HPB moderada a grave, particularmente antes da intervenção cirúrgica para STUI causado por HPB.[17][28]​​ A precisão diagnóstica da urofluxometria para detecção de obstrução infravesical varia consideravelmente, e a especificidade melhora com a repetição do teste de fluxo. Um baixo pico de fluxo urinário pode ser devido a obstrução infravesical, subatividade do músculo detrusor ou bexiga não totalmente cheia. Um pico de fluxo urinário igual a 10 mL/segundo tem especificidade de 70% e sensibilidade de 47% para obstrução infravesical, e uma vazão urinária de pico igual a 15 mL/segundo tem uma especificidade de 38% e uma sensibilidade de 82% para obstrução infravesical.[29]

Considere estudos de pressão de fluxo antes da intervenção cirúrgica para STUI causado por HPB quando houver incerteza diagnóstica.[17] Os estudos de pressão de fluxo proporcionam os meios mais completos de determinar a presença de obstrução infravesical, mas a maioria dos pacientes pode ser manejada e tratada cirurgicamente sem eles. Os estudos de pressão de fluxo podem ser úteis para diferenciar a obstrução infravesical da hipoatividade do músculo detrusor e podem ser úteis para orientar os pacientes sobre seu risco individual de melhora após o tratamento.[30]

Um estudo simultâneo de fluxo e de pressão, que observa a relação fluxo pressão, com aumento na pressão durante o preenchimento, sugerindo hiperatividade da bexiga (hiperatividade do detrusor) ou pressões elevadas de micção combinadas com fluxo reduzido, pode ser útil nos pacientes para os quais a cirurgia pode ser contemplada ou se os sintomas forem persistentes após procedimentos invasivos.[28]

Exames por imagem

O exame de imagem da próstata é recomendado para avaliar com precisão o tamanho e o formato da próstata antes do tratamento com um inibidor de 5-alfa redutase ou para embasar a escolha de intervenções cirúrgicas.[17][18][31]

A ultrassonografia transretal ou abdominal, ou cistoscopia, pode ser considerada, ou exames de imagem preexistentes podem ser usados (inclusive ressonância nuclear magnética/tomografia computadorizada), de preferência obtidos nos últimos 12 meses.[17] A ultrassonografia transretal é mais precisa que a medição transabdominal e é a modalidade de imagem da próstata mais usada.[18][31]

A ultrassonografia é o método de escolha para avaliar o volume vesical residual pós-miccional (RPM). Um RPM mensurável pode ser observado na obstrução infravesical em decorrência de HPB.[31]

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