Abordagem
O objetivo principal do tratamento é a erradicação de organismos patogênicos que estão associados a infecções comumente implicadas na DIP. Isso é essencial porque as sequelas em longo prazo da DIP não tratada, ou tratada de modo incompleto, incluem lesões tubárias, infertilidade e gravidez ectópica. O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico presuntivo for feito porque a prevenção das sequelas em longo prazo depende da administração imediata dos antibióticos adequados. A consideração para a seleção do esquema de tratamento inclui custo, disponibilidade, aceitação da paciente, padrões locais de sensibilidade antimicrobiana, epidemiologia local de infecções específicas e gravidade da doença.[22]
Recomendações gerais
A seguinte orientação deve ser dada para mulheres com DIP.[1][22]
Aconselha-se o repouso para aquelas com a doença grave.
Deve ser fornecida analgesia apropriada.
A terapia intravenosa é recomendada para as pacientes com doença clínica mais grave (por exemplo, pirexia >38.3 °C [>101 °F], sinais clínicos de abscesso tubo-ovariano, sinais de peritonite pélvica).
As pacientes devem ser orientadas a evitar relações sexuais sem proteção até que elas e seus parceiros tenham concluído o tratamento e acompanhamento.
Uma explicação detalhada da afecção do paciente com ênfase particular nas implicações em longo prazo de sua saúde e da saúde dos parceiros deve ser fornecida e reforçada com informações escritas de forma clara e precisa.
Ao passar as informações aos pacientes, o médico deve considerar o seguinte:
Uma explicação sobre qual tratamento está sendo administrado e seus possíveis efeitos adversos
Após o tratamento, a fertilidade geralmente é mantida, mas permanece um risco de infertilidade futura, dor pélvica crônica ou gravidez ectópica
A doença clinicamente mais grave está associada a uma maior risco de sequelas
Os episódios repetidos da DIP estão associados a um aumento exponencial no risco de infertilidade
Quanto mais cedo for administrado o tratamento, menor será o risco de problemas futuros de fertilidade
O uso futuro de contracepção de barreira reduzirá significativamente o risco da DIP
Os contatos sexuais da paciente precisam ser rastreados quanto a infecção para prevenir a reinfecção
Todos os métodos anticoncepcionais podem ser mantidos durante o tratamento.
Antibioticoterapia
Todos os esquemas de tratamento devem ser efetivos contra Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, porque os resultados negativos do rastreamento endocervical para esses organismos não descartam a infecção do trato reprodutor superior. Os esquemas de tratamento com atividade contra anaeróbios também são recomendados.[1]
Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam antibioticoterapia parenteral com uma cefalosporina (ceftriaxona, cefotetana ou cefoxitina) associada a doxiciclina para as pacientes com DIP grave.[1] O metronidazol deve ser usado com a ceftriaxona, pois a ceftriaxona é menos ativa contra as bactérias anaeróbias que a cefotetana ou a cefoxitina.[1] Os esquemas parenterais alternativos incluem ampicilina/sulbactam associada a doxiciclina ou clindamicina associada a gentamicina. As mulheres recebendo um esquema parenteral de clindamicina associada a gentamicina que mostram melhora clínica em 24-48 horas podem ser trocadas para um esquema oral apropriado ou doxiciclina oral para completar os 14 dias de terapia.[1] Existem dados limitados para apoiar o uso de outras cefalosporinas parenterais de segunda ou terceira gerações. A doxiciclina deve ser administrada por via oral, se possível, para evitar a dor associada à infusão intravenosa. As biodisponibilidades da doxiciclina e do metronidazol orais e intravenosos são semelhantes. Se o tratamento for iniciado com um agente parenteral, a paciente pode fazer a troca para a terapia oral dentro de 24-48 horas após a melhora clínica.[1]
Uma combinação de terapia por via intramuscular associada à oral pode ser considerada nas pacientes com DIP leve a moderada; no entanto, as pacientes que não respondem à terapia dentro de 72 horas devem ser reavaliadas. Os antibióticos parenterais e orais parecem ter eficácia clínica semelhante nas mulheres com DIP leve a moderada; uma revisão Cochrane não encontrou nenhuma evidência conclusiva de que um esquema de antibióticos foi mais seguro ou mais eficaz que os outros para a DIP.[1][40]
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Os esquemas recomendados incluem ceftriaxona por via intramuscular ou cefoxitina associada a doxiciclina por via oral e metronidazol. O metronidazol oferece cobertura estendida contra bactérias anaeróbias e também trata de maneira efetiva a vaginose bacteriana, uma coinfecção comum nas mulheres com DIP. O metronidazol oral é bem absorvido e deve ser considerado em vez da infusão intravenosa na ausência de doença grave ou de abscesso tubo-ovariano. A probenecida deve ser usada com a cefoxitina. Outras cefalosporinas parenterais de terceira geração também podem ser usadas.[1]
Em consequência da resistência disseminada e cada vez maior, o CDC não recomenda mais o uso rotineiro de antibióticos do grupo das fluoroquinolonas para o tratamento da DIP. No entanto, se uma alergia impedir o uso de cefalosporinas, se a prevalência na comunidade e o risco individual de gonorreia forem baixos e o acompanhamento for provável, o uso de uma fluoroquinolona ou da azitromicina (com ou sem metronidazol) pode ser considerado. Exames diagnósticos para gonorreia devem ser obtidos antes de se iniciar a terapia. Caso o paciente seja positivo para infecção gonorreica, o tratamento deve se basear nos resultados de testes de suscetibilidade antimicrobiana. Recomenda-se realizar uma consulta com um infectologista se for detectada N gonorrhoeae resistente a fluoroquinolonas, ou se a suscetibilidade antimicrobiana não puder ser avaliada.[1]
No Reino Unido, as fluoroquinolonas devem ser evitadas como tratamento empírico de primeira linha para DIP em pacientes com alto risco de DIP gonocócica (por exemplo, doença clinicamente grave, parceiro com gonorreia, história de contato sexual no exterior).[30][41] No entanto, como a N gonorrhoeae é uma causa incomum de DIP no Reino Unido, as fluoroquinolonas podem ser usadas como tratamento empírico de segunda linha entre pessoas que não apresentem alto risco de gonorreia.[22]
Se a testagem para Mycoplasma genitalium estiver disponível e a M genitalium for detectada, as diretrizes recomendam tratamento com moxifloxacino.[1][22][26]
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[42]
Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito para o uso nas infecções bacterianas graves e com risco à vida, somente. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento e indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
As pacientes devem ser reavaliadas em até 72 horas após o início do tratamento. A melhora clínica deve ser aparente (por exemplo, defervescência; redução do desconforto abdominal direto ou efeito rebote; e redução da dor à mobilização, anexial, uterina e do colo). Se os sintomas da paciente se agravarem ou não melhorarem <72 horas após o início da terapia, o diagnóstico de DIP deve ser reavaliado. Deve-se considerar uma laparoscopia ou ultrassonografia, assim como a internação das pacientes tratadas ambulatorialmente.[1][14]
As evidências são insuficientes para recomendar a remoção de DIUs nas mulheres diagnosticadas com DIP aguda. No entanto, deve-se ter cuidado sobre se o DIU permanece no lugar; um acompanhamento clínico rigoroso é obrigatório e deve-se considerar a remoção se os sintomas não tiverem remitido em 48 a 72 horas.[1][30][43]
As gestantes com DIP apresentam alto risco de morbidade materna e parto prematuro e devem ser internadas e tratadas com antibióticos intravenosos em consulta com um especialista em doenças infecciosas.[1]
Atualmente, não há dados que sugiram que as mulheres com infecção por HIV e coinfecção por DIP necessitam de um manejo clínico mais agressivo (por exemplo, internação ou esquemas de antibioticoterapia intravenosa).[1]
Internação
A maioria das mulheres com DIP leve a moderada é tratada ambulatorialmente. Se não ocorrer nenhuma melhora clínica até 72 horas após a terapia parenteral ou oral na paciente ambulatorial, deve-se realizar outra avaliação. A internação subsequente e uma avaliação do esquema antimicrobiano e do diagnóstico (incluindo a consideração de laparoscopia diagnóstica para os diagnósticos alternativos) são recomendadas. A internação é particularmente recomendada quando:[1]
A possibilidade de emergências cirúrgicas (como apendicite) não pode ser excluída
Há suspeita de abscesso tubo-ovariano
A paciente está grávida
Doença grave (por exemplo, náuseas e vômitos, febre alta) impossibilita manejo ambulatorial
A paciente não consegue seguir nem tolera um esquema de tratamento ambulatorial oral
A paciente não respondeu à terapia ambulatorial.
A decisão de hospitalizar adolescentes deve ser baseada nos mesmos critérios usados para mulheres mais velhas.
As pacientes devem ser reavaliadas 24 a 48 horas após o início do tratamento, e a decisão sobre a mudança da terapia parenteral para a oral, se adequada, pode se basear na melhora clínica.[1]
Tratamento dos parceiros sexuais
Homens que tiverem tido contato sexual com uma mulher diagnosticada com DIP durante os 60 dias anteriores ao início dos sintomas devem ser avaliados e tratados com esquemas efetivos contra clamídia e gonorreia. Se a última relação sexual da paciente tiver sido >60 dias antes do início dos sintomas ou do diagnóstico, o parceiro sexual mais recente da paciente deve ser tratado.[1]
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As mulheres devem ser orientadas a evitar relações sexuais até que elas e seus parceiros tenham concluído o ciclo do tratamento. Se não for possível o rastreamento adequado para gonorreia e clamídia no(s) parceiro(s) sexual(is), deverá ser prescrita uma terapia empírica para gonorreia e clamídia.[1] Se for improvável que seus parceiros procurem avaliação e tratamento, deverá ser oferecida a terapia do parceiro fornecida pela paciente (PDPT), uma forma de terapia para o parceiro (EPT) na qual os parceiros das pessoas infectadas são tratados sem avaliação médica prévia ou aconselhamento para prevenção.[1][44] A EPT pode ser proibida em alguns estados dos EUA e é tema de legislação em andamento em outros; informações atualizadas estão disponíveis nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).
CDC: expedited partner therapy
Opens in new window Qualquer medicamento ou prescrição fornecida para a PDPT deve ser acompanhada por instruções do tratamento, advertências adequadas sobre a ingestão de medicamentos e aconselhamento geral de saúde.[44]
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