Abordagem
Muitos episódios da doença inflamatória pélvica (DIP) passam despercebidos.[1] Embora alguns casos sejam assintomáticos, outros não são diagnosticados porque a paciente ou o profissional da saúde não consegue reconhecer as implicações dos sintomas ou sinais leves ou inespecíficos (por exemplo, sangramento, dispareunia e corrimento vaginal). Devido à dificuldade do diagnóstico e do potencial para causar danos à saúde reprodutiva das mulheres, mesmo por DIP leve ou subclínica, os profissionais da saúde devem manter em mente o diagnóstico da DIP, principalmente entre a população em risco de DIP (por exemplo, mulheres sexualmente ativas entre as idades de 15 e 24 anos, pacientes que frequentam clínicas de IST e que vivem em outros ambientes onde as taxas de gonorreia ou clamídia são altas).[1][21]
História
A história deve concentrar-se na identificação dos fatores de risco da DIP. Uma história de infecção prévia com clamídia ou gonorreia é o fator de risco mais significativo da DIP.[10] Outros fatores de risco importantes a serem obtidos da história incluem pouca idade no início da atividade sexual, relação sexual sem proteção com vários parceiros, história prévia de DIP e uso de dispositivo intrauterino (DIU).[10][12][13][14] História de tabagismo, condição socioeconômica baixa, uso atual de duchas vaginais e relação sexual durante a menstruação também deve ser pesquisada. A DIP pode causar uma ampla variedade de sintomas inespecíficos; porém, a presença desses sintomas é altamente sugestiva e deve ser pesquisada:[22]
Dor na parte inferior do abdome, geralmente bilateral
Dispareunia profunda
Sangramento vaginal anormal, incluindo sangramento pós-coito, intermenstrual e menstrual intenso
Corrimento cervical ou vaginal anormal, muitas vezes purulento
Dismenorreia secundária.
Exame físico
Recomenda-se um exame clínico sistemático, começando com um exame geral. O exame geral deve incluir a identificação de temperatura (>38.3°C [>101°F]). A palpação leve e profunda do abdome deve evidenciar qualquer desconforto na região inferior do abdome, que geralmente é bilateral. Um exame pélvico deve ser realizado, começando com uma inspeção da genitália externa procurando por algum corrimento vaginal óbvio. Em seguida, é realizado um exame especular para expor a vagina e o colo uterino e procurar algum exsudato purulento ou mucopurulento na endocérvice.[23] Um exame bimanual é realizado para evidenciar um ou mais dos seguintes critérios mínimos:[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinais de uma erosão cervical e eritema devido à infecção por clamídiaBiblioteca de imagens do CDC/Dr. Lourdes Fraw, Jim Pledger; utilizada com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cervicite gonocócicaBiblioteca de imagens do CDC; utilizada com permissão [Citation ends].
Dor à mobilização do colo
Sensibilidade uterina
Dor à palpação anexial.
Avaliação inicial
Um ou mais dos seguintes critérios adicionais podem ser usados para aumentar a especificidade dos critérios mínimos e dar suporte a um diagnóstico de DIP:[1]
Temperatura oral >38.3 °C (>101 °F)
Secreção cervical mucopurulenta anormal ou friabilidade cervical
Presença de números abundantes de leucócitos na microscopia à fresco do fluido vaginal
Velocidade de hemossedimentação elevada
Proteína C-reativa elevada
Documentação laboratorial de infecção cervical por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis.
Exames laboratoriais adicionais
Frequentemente é necessária uma avaliação diagnóstica mais elaborada, pois o diagnóstico e o manejo incorretos podem causar morbidade desnecessária. Quando o diagnóstico for questionável ou a paciente não estiver respondendo à terapia, será necessária uma investigação adicional. Existem diversos exames e procedimentos com custos e disponibilidade variáveis, mas nenhum exame laboratorial isolado é diagnóstico. No entanto, neste contexto, resultados normais na contagem de leucócitos séricos e leucócitos polimorfonucleares em câmara úmida descartam efetivamente a infecção do trato genital superior.[3][24] Esses exames devem ser considerados na consulta inicial. A velocidade de hemossedimentação pode ser considerada, mas geralmente só se mostra elevada nos casos de DIP moderada ou grave. A Food and Drug Administration dos EUA aprovou um teste de amplificação de ácido nucleico para a Mycoplasma genitalium. Embora a disponibilidade dos testes para M genitalium varie, as diretrizes do Reino Unido recomendam expressamente a realização de testes como base para a escolha da terapia apropriada.[22][25] As diretrizes europeias recomendam que todos os testes de amplificação de ácido nucleico positivos para M genitalium devem ser acompanhados de um ensaio capaz de detectar mutações de resistência a macrolídeos. A sensibilidade dos ensaios de resistência a macrolídeos varia consideravelmente.[26]
Exames invasivos e de imagem
Os exames de imagem são reservados para as pacientes com um diagnóstico clínico incerto e para aquelas que estiverem muito doentes ou que não apresentarem resposta clínica à terapia inicial. Os estudos de imagem incluem ultrassonografia transvaginal, tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM). Cada estudo demonstra achados característicos de DIP.
A ultrassonografia transvaginal é a modalidade primária de exame de imagem e pode ser normal nos estágios iniciais ou em casos não complicados. O uso de power Doppler ou colorido pode melhorar a detecção de anormalidades sutis de endometrite, salpingite e ooforite.[27]
A TC pélvica é indicada em pacientes com dor pélvica difusa, peritonite ou ultrassonografia difícil ou equivocada. Ela deve ser realizada com contraste intravenoso e oral, pois o intestino não opacificado pode ser confundido com um abscesso.[28]
A RNM pélvica é considerada superior à ultrassonografia no diagnóstico da DIP quando há um abscesso tubo-ovariano, piossalpingite, tubas contendo líquido e/ou ovários policísticos aumentados com líquido livre na pelve. No entanto, a ultrassonografia e a TC são mais custo-efetivas que a RNM. Desse modo, a RNM raramente é usada e só tem uma função complementar na solução do problema.[28]
A laparoscopia permite que amostras sejam retiradas das tubas uterinas e do saco de Douglas e é particularmente útil na obtenção de um diagnóstico mais preciso de salpingite e um diagnóstico bacteriológico mais completo. A laparoscopia não detectará endometrite ou uma inflamação sutil das tubas uterinas. Ela não deve ser usada como uma ferramenta diagnóstica de rotina, especialmente quando os sintomas forem leves ou vagos.[1]
A biópsia do endométrio não deve ser usada como um teste diagnóstico de rotina. Ela é indicada em mulheres que se submetem à laparoscopia e que não tenham evidências visuais de salpingite.[1]
Tratamento presuntivo
O tratamento empírico da DIP deve ser iniciado nas mulheres jovens sexualmente ativas e em outras mulheres com risco de DIP (por exemplo, mulheres com idade entre 15 e 24 anos; mulheres de uma comunidade com alta morbidade [como definido por uma prevalência elevada]; mulheres com fatores de risco individuais [como vários parceiros sexuais recentes, história de IST, parceiro com IST]; e mulheres envolvidas com pessoas encarceradas, com prostituição ou uso de drogas), se nenhuma outra causa para a doença puder ser identificada.[1] Devido às graves implicações para a saúde da DIP não tratada e à falta de um delineamento claro do cronograma para os exames invasivos, os médicos são aconselhados a iniciar o tratamento nas pacientes em risco que tiverem dor pélvica ou na região inferior do abdome, dor à mobilização do colo, sensibilidade uterina ou sensibilidade anexial.[1] Esses achados físicos são observados em mais de 90% das mulheres com a doença documentada por laparoscopia.[14]
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