Abordagem

O objetivo principal do tratamento da osteoartrite (OA) é controlar a dor e a rigidez articulares, melhorando assim sua função.

O tratamento inclui abordagens não farmacológicas (educação do paciente, autocuidado e programas de exercícios), terapias farmacológicas e cirurgias. A terapia deve ser individualizada; tratamentos diferentes podem ser combinados.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento da osteoartrite na atenção primária (chave: IBP - inibidor da bomba de prótons)Adaptado de NICE CG177 (2014) Osteoarthritis: care and management in adults [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@16616619

É importante reconhecer o papel do efeito placebo ao considerar qualquer tratamento da OA, pois há evidências de que o placebo é um tratamento eficaz para pacientes com OA.[86][87]​

O tamanho do efeito de diferentes tipos de placebo varia: por exemplo, injeções intra-articulares de placebo e tratamento tópico com placebo podem ter um efeito maior que placebos orais.[88]

Abordagens não farmacológicas

Todos os pacientes devem iniciar o tratamento para OA com abordagens não farmacológicas.[7][73]​​​​​​​​ Essas abordagens incluem educação do paciente, autocuidado, programas de exercícios (com a certeza de que o exercício, por exemplo, treinamento de resistência, tai chi, ioga e exercícios aquáticos, não seja prejudicial às articulações), e eles também podem se beneficiar da terapia cognitivo-comportamental em combinação com a fisioterapia.​[7][73]​​​​​​​[89][90][91][92]​​​​​​​[93][94][95]​​​​​​​​​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​

A fisioterapia e a terapia ocupacional, além da mobilização manual, também são recomendadas.​[7][73]​​​​​[96][97][98][99]

Programas de exercícios e de perda de peso

O exercício é recomendado para todos os pacientes com OA, embora haja um número consideravelmente maior de evidências para o uso do exercício no tratamento de OA de joelho e de quadril que de OA de mão.[7] Exercícios de equilíbrio ou tai chi são recomendados para os pacientes com OA de joelho e/ou quadril, e o yoga é sugerido como alternativa para os pacientes com OA de joelho.[7]

Recomenda-se a perda de peso para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril que apresentem sobrepeso.[7]

Duas revisões Cochrane concluíram que os programas de exercícios têm um efeito benéfico leve a moderado sobre a dor e a função para pacientes com OA de joelho e de quadril.[100][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​​ No entanto, os benefícios da fisioterapia para a OA de quadril não estão claros.[102] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​​ Uma metanálise mostrou um efeito modesto sobre a dor, mas não houve melhora na função autorrelatada para o exercício em pacientes com OA de quadril.[103] Metanálises adicionais relataram que um número 14% maior de pacientes com OA de quadril apresentou resposta à terapia com exercício, em comparação com placebo, e que os exercícios para fortalecimento da musculatura abdutora da articulação do quadril melhoraram significativamente a dor no joelho e outros desfechos funcionais para pacientes com OA de joelho.[104][105]​​​​​​

Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que exercícios de fortalecimento do quadríceps e perda de peso são eficazes no controle da dor na OA de joelho.[106][107]​​​​​​ Metanálises subsequentes demonstram que os exercícios de fortalecimento do quadril são um tratamento de reabilitação efetivo para pacientes com OA de joelho.[105][108]​​​​​[109]

A prática de exercícios pode melhorar a qualidade de vida ao reduzir a dor e aumentar a função para pacientes com OA, especialmente aqueles com sobrepeso ou obesidade.[110] Uma combinação de dieta e exercícios demonstrou reduzir a dor e aumentar a massa muscular em pacientes com OA, e a dieta isolada ou em conjunto com exercícios pode melhorar a função.[111][112]​​​​​

Principais tratamentos para osteoartrite
Principais tratamentos para osteoartrite

Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os principais tratamentos para a osteoartrite, incluindo informação, aconselhamento e suporte, perda de peso e atividade física.

Dispositivos de apoio

​​O American College of Rheumatology (ACR) recomenda:[7]

  • Uso de bengala para pacientes com OA de joelho e/ou quadril em uma ou mais articulações que cause um impacto suficiente grande na deambulação, estabilidade da articulação ou dor para justificar o seu uso

  • Bandagens de joelho tibiofemorais para pacientes com OA de joelho, em um ou ambos os joelhos, que cause impacto suficientemente grande sobre a deambulação, a estabilidade da articulação ou a dor para justificar seu uso

  • Órteses de mão para os pacientes com OA da primeira articulação carpometacarpiana, ou em articulações separadas da primeira articulação carpometacarpiana da mão

  • Bandagens patelofemorais para pacientes com OA de joelho patelofemoral.

O ACR não recomenda o uso de sapatos modificados ou palmilhas laterais e mediais em cunha para pacientes com OA de joelho e/ou de quadril.[7]

O National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda:[73]​

  • Auxílios para andar, como bengalas, para as pessoas com OA de membros inferiores

  • Palmilhas, órteses, bandagem, imobilização ou suportes não são rotineiramente recomendados para pacientes com OA, a menos que

    • haja instabilidade da articulação ou carga biomecânica anormal E

    • o exercício terapêutico seja inefetivo ou inadequado sem a adição de um auxílio ou dispositivo E

    • a adição de um auxílio ou dispositivo provavelmente melhore o movimento.

Uma metanálise em rede relatou que palmilhas laterais em cunha, associadas à bandagem de joelhos, reduzem o pico de adução do joelho em pacientes com OA tíbio-femoral, enquanto o treinamento de marcha influenciou tanto no impulso angular de adução do joelho quanto no momento de adução do joelho, sendo recomendado para a redução dos fatores de risco biomecânicos.[113]

Há evidências conflitantes sobre o uso de órteses e/ou bandagens para a OA medial do joelho. Há evidências que sugerem que as palmilhas laterais em cunha não reduzem a dor ou melhoram a funcionalidade em pacientes com OA do joelho medial, mas que as palmilhas laterais em cunha com suporte do arco melhoraram significativamente a dor e a função física em pacientes com OA de joelho.[114][115][116]​​​​​​

Demonstrou-se que a órtese do joelho valgo é uma intervenção efetiva para melhorar a qualidade de vida e reduzir a dor durante as atividades diárias para pacientes com OA do joelho medial.[117] No entanto, evidências sugerem que a órtese do joelho valgo pode ser efetiva apenas em curto prazo.[118]​​[119]​​[120]​​[121] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​

Foi comprovado que a combinação de órtese de joelho e palmilha lateral em cunha melhora a dor e a função em pacientes com OA do joelho medial.[122]

Sapatos que aliviam a carga não parecem conferir benefícios na OA medial do joelho.[123]

Pode-se considerar a utilização da bandagem patelar ou atadura para dor patelofemoral. Um ECRC sugere que o uso de joelheira pode ser útil em reduzir a dor e lesões na medula óssea na OA patelofemoral.[124]​ Os resultados de uma metanálise relataram que uma intervenção de fisioterapia multimodal que incluiu bandagem reduziu consideravelmente a dor em curto prazo para pacientes com OA patelofemoral.[125]

Uma metanálise constatou que a imobilização de pacientes com OA de articulações do polegar e carpometacarpiana reduziu a dor e melhorou a função em médio prazo (3-12 meses), mas não em curto prazo.[126]

Suplementos alimentares

Glucosamina e sulfato de condroitina não são recomendados para o manejo de pacientes com OA; as decisões relativas ao uso desses agentes devem ser discutidas com os pacientes.[7][73]​​ Apesar dessa recomendação, a glicosamina e o sulfato de condroitina são comumente usados por pessoas com OA. A eficácia modesta e o baixo risco podem explicar a popularidade desses suplementos entre os pacientes.

Ambos os agentes foram associados a uma leve redução da dor em pacientes com OA de joelho, e são considerados seguros.[127][128][129][130][131][132] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ No entanto, muitos ensaios são de baixa qualidade.[130]

Os resultados de estudos sobre a eficácia da glicosamina ou a condroitina variam. Uma metanálise constatou que a glicosamina ou o sulfato de condroitina reduziram a dor em pacientes com OA de joelho individualmente, mas não encontrou nenhum benefício adicional associado com o tratamento combinado, enquanto evidências subsequentes sugerem que o tratamento combinado é efetivo para o tratamento da OA de joelho, em comparação com placebo.[129]​​[133]​

Deve-se considerar as incoerências entre o rótulo e o real conteúdo de muitos suplementos alimentares; é recomendável procurar preparações que requerem prescrição.[132][134]

Acupuntura e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)

O ACR recomenda acupuntura para pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão.[7] No entanto, o NICE do Reino Unido não recomenda acupuntura para o manejo da OA.[73] A TENS não é recomendada para o tratamento de pacientes com OA, pois não há evidências suficientes de benefícios.[7][73]

Evidências sugerem que a acupuntura pode beneficiar pacientes com OA do joelho.[135][136][137]​​ No entanto, as evidências de benefício em curto prazo se baseiam em evidências de qualidade baixa a muito baixa e podem não ser clinicamente importantes, em comparação com os tratamentos de controle.[138]

Uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura não parece reduzir a dor ou melhorar a função em relação à acupuntura simulada em indivíduos com OA de quadril.[139] No entanto, uma metanálise subsequente sugere que a acupuntura reduz a dor e melhora a função em pacientes com OA de joelho, e pode ser usada como tratamento adjuvante.[140][141]

Os resultados de uma revisão Cochrane relataram que não há evidências para apoiar o uso de TENS para tratar pacientes com OA de joelho, mas também há evidências que sugerem que a acupuntura reduziu consideravelmente a dor e melhorou a capacidade de caminhar em pacientes com OA de joelho.[142][143]

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico é necessário quando as abordagens não farmacológicas não controlam adequadamente os sintomas, embora possam ser utilizados de acordo com a necessidade em alguns pacientes.

Caso sejam necessários tratamentos farmacológicos, eles devem ser usados em conjunto com tratamentos não farmacológicos e para dar suporte aos exercícios terapêutico, na menor dose efetiva e pelo menor tempo possível.[73]

Analgesia tópica

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tópicos são recomendados para pacientes com OA de mão ou joelho e podem ser considerados para outras articulações afetadas.[7][73]​ Os outros analgésicos tópicos incluem a capsaicina e o salicilato de metila.[7] O ACR recomenda capsaicina tópica para pacientes com OA de joelho, mas não para pacientes com OA de mão.[7]

Os AINEs tópicos aliviam efetivamente a dor em adultos com OA de joelho ou de mão em até 2 semanas de aplicação diária. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Os resultados de revisões sistemáticas e metanálises relatam que os AINEs tópicos são os analgésicos tópicos mais efetivos para o alívio da dor em pacientes com OA, em comparação com os AINEs orais, inibidores de ciclo-oxigenase-2 (COX-2) e opioides, e que os adesivos transdérmicos de diclofenaco podem ser o AINE tópico mais seguro e efetivo para o alívio da dor.[144][145]

Revisões sistemáticas sugerem que os AINEs tópicos são relativamente seguros para o controle da dor associada à OA.[146][147][148][149]​ No entanto, são necessários estudos adicionais para confirmar a segurança cardiovascular dos AINEs tópicos.[146]

Uma revisão Cochrane constatou que o gel de arnica pode melhorar os sintomas tão eficazmente quanto o AINE tópico, mas com um perfil de efeitos adversos potencialmente pior.[150] Na mesma revisão, o gel de extrato de capsicum (capsaicinoides ≤0.05%) não melhorou significativamente a dor ou a função em comparação com o placebo.[150] No entanto, os resultados de uma metanálise em rede sugerem que a capsaicina tópica pode ser tão eficaz quanto AINEs tópicos para reduzir a dor em pacientes com OA.[151]

Analgesia oral

As orientações referentes à analgesia oral para o tratamento da OA variam; verifique as orientações locais.

Nos EUA, o paracetamol, os AINEs orais, o tramadol e a duloxetina (um antidepressivo com propriedades analgésicas) são recomendados para os pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão.[7] Opioides diferentes de tramadol podem ser considerados quando outros tratamentos são ineficazes.[7]

No Reino Unido, os AINEs orais são recomendados como tratamento farmacológico oral de primeira linha, levando-se em consideração as potenciais toxicidades gastrointestinal, renal, hepática e cardiovascular, e quaisquer fatores de risco que o paciente possa ter, incluindo idade, gestação, medicação em uso e comorbidades.[73][73]​​​ O uso de proteção para o trato gastrointestinal deve ser considerado para os pacientes em terapia com AINE´s em longo prazo, principalmente aqueles com risco de sangramento gastrointestinal.[73] O paracetamol ou os opioides fracos não costumam ser oferecidos para pacientes com OA, a menos que sejam usados com pouca frequência para alívio da dor em curto prazo, ou que todas as outras analgesias orais sejam contraindicadas, não toleradas ou inefetivas.[73]

Paracetamol

Estudos demonstraram que o paracetamol tem um benefício pequeno a modesto para pacientes com OA do quadril ou joelho, e é estatisticamente inferior a todas as outras categorias de medicamentos para o tratamento da dor por OA (AINEs orais, AINEs tópicos, inibidores da COX-2 e opioides).[144][152][153]

Dessa forma, o paracetamol isolado pode não ter um papel no tratamento da OA de quadril ou joelho, independentemente da dosagem usada, mas pode ser acrescentado para analgesia de emergência, ou se as terapias locais isoladas não controlarem os sintomas.[134][154]​​​

Com essa evidência de eficácia limitada, e com mais dados disponíveis sobre as possíveis reações adversas do paracetamol, deve-se ponderar cuidadosamente sobre o uso do paracetamol no tratamento da OA.[152][154][155]

Osteoartrite: benefícios do paracetamol
Osteoartrite: benefícios do paracetamol

Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute os benefícios do paracetamol para pacientes com dor no quadril e no joelho em decorrência de osteoartrite.

AINEs

Os AINEs orais são mais eficazes que o paracetamol para o controle da dor por OA; no entanto, estão associados à toxicidade renal e gastrointestinal.[144][156][157]​​​​ O uso de proteção do trato gastrointestinal deve ser oferecido para os pacientes em terapia com AINEs em longo prazo, principalmente aqueles com risco de sangramento gastrointestinal.[73] Evidências sugerem que os inibidores da bomba de prótons (IBP) proporcionam melhor proteção contra úlceras pépticas induzidas por AINEs e gastrite, comparados aos antagonistas de H2.[158] O misoprostol é um análogo da prostaglandina E1, sendo outra opção para proteção do sistema gastrointestinal, mas a diarreia é um efeito adverso comum, e o medicamento é pior tolerado que os IBPs.[159][160][161]

O diclofenaco ou o etoricoxibe (não disponível em alguns países) podem ser os AINEs mais efetivos no tratamento da dor na OA do joelho e do quadril, mas o possível benefício deve ser ponderado em comparação com os efeitos adversos, e eles podem não ser adequado para pacientes com comorbidades ou para uso em longo prazo.[154][145]​​​

Inibidores da COX-2 seletivos podem ser usados como uma alternativa a AINEs não seletivos. Eles estão associados com o risco reduzido de efeitos adversos gastrointestinais, em comparação com AINEs não seletivos, mas com toxicidade renal similar.[162][163]​​​​​​ Os inibidores da COX-2 são efetivos para o controle da dor associada a OA do joelho ou quadril e podem desempenhar um papel nos pacientes com risco elevado de efeitos adversos gastrointestinais.[134][154]​​​​​​ No entanto, os inibidores da COX-2 não conferem nenhuma vantagem em relação aos sintomas gastrointestinais quando comparados com placebo, ou AINEs com um inibidor da bomba de prótons utilizado concomitantemente para proteção gástrica.​[164][165]​​​​​​ A incidência de efeitos adversos no trato gastrointestinal superior não diferiu entre pacientes com OA do joelho tratados com uma combinação de naproxeno e esomeprazol em dose fixa ou com celecoxibe; os pacientes tratados com a combinação relataram um número consideravelmente maior de dias sem pirose que os pacientes tratados com celecoxibe.[166]

Evidências sugerem que o uso de AINEs contribui substancialmente para a associação entre OA e doença cardiovascular (DCV), com aumentos do risco que alcançam significância em apenas 4 semanas de tratamento.[167][168]​​ Muitas características do paciente podem estar associadas ao maior risco de doença cardiovascular (DCV) quando se utiliza AINEs como: idade >80 anos, história de doença cardiovascular, artrite reumatoide, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal e hipertensão.[169] Uma metanálise sugeriu que o diclofenaco e o ibuprofeno foram associados a um aumento do risco cardiovascular, ao contrário do naproxeno e do celecoxibe.[170] No entanto, taxas similares de incidência de eventos cardiovasculares foram relatadas para ibuprofeno, celecoxibe e naproxeno.[171] Os perfis de segurança cardiovascular e gastrointestinal dos AINEs orais individuais são diferentes, e é necessário realizar uma seleção cuidadosa de pacientes para maximizar a relação entre riscos e benefícios.[134] Para minimizar os efeitos adversos, deve-se usar a dose eficaz mais baixa de AINE.

Opioides

Deve-se observar que o potencial benefício clínico do tratamento com opioide, independentemente da preparação ou da dosagem, não supera os danos que o tratamento com opioide pode causar nos pacientes com OA.[145] Os opioides proporcionam alívio mínimo dos sintomas de OA, e sabe-se que eles causam desconforto em muitos pacientes. Os médicos devem considerar com cautela a utilidade dos opioides no manejo da OA.[172]

Os opioides transdérmicos e orais podem reduzir a intensidade da dor e melhorar a função em pacientes com OA de joelho ou quadril, comparados a um placebo, mas os benefícios observados foram pequenos (12% de melhora absoluta na média de dor, comparados a placebos [várias escalas de dor]; número necessário para benefício de 10).[173] Nenhum estudo do tramadol contribuiu para esses resultados.

Uma metanálise subsequente relatou que os opioides não demonstraram redução clinicamente relevante da dor ou da incapacidade, em comparação com placebo, em pacientes com OA de quadril ou joelho a 4-24 semanas. O número necessário para tratar para um abandono adicional devido aos efeitos colaterais foi de 5 (IC de 95% 4 a 7).[174]

Evidências sugerem que o tramadol geralmente é bem tolerado e pode ser combinado com o paracetamol e/ou AINEs.[175] No entanto, é improvável que o tramadol isolado ou em combinação com o paracetamol tenha um benefício importante sobre as medianas de dor ou função em pacientes com OA.[175][176]​

Duloxetina

A duloxetina é um antidepressivo com propriedades analgésicas.

Os resultados de uma revisão sistemática sugerem que a duloxetina pode ser eficaz para o tratamento da dor crônica associada a OA, com um número necessário para benefício (desfecho clinicamente significativo no fim do estudo, comparado a placebo) de 7.[177]

Comparações indiretas entre a duloxetina e uma série de tratamentos orais pós-primeira linha para a OA, inclusive inibidores seletivos da COX-2 e opioides, não constataram nenhuma diferença no escore total composto de WOMAC (um conjunto inclusivo de resultados da OA) após aproximadamente 12 semanas de tratamento.[178] Algumas análises sugeriram que etoricoxibe pode ser superior à duloxetina.[178]

Evidências de revisões sistemáticas subsequentes constataram que duloxetina reduz moderadamente a dor, comparada com placebo, em pacientes com OA do joelho.[179][180][181][182]​

Os efeitos adversos comumente observados entre pacientes com OA tratada com duloxetina incluem náuseas, fadiga, constipação e xerostomia.[179] Há um possível efeito serotoninérgico elevado se administrada com tramadol.

Exacerbação aguda dos sintomas apesar de analgesia regular

As injeções de corticosteroide intra-articular e a viscossuplementação intra-articular são úteis, em particular no joelho, para exacerbações agudas de OA ou quando os AINEs são contraindicados ou não tolerados. Essas intervenções podem ser utilizadas além das terapias não farmacológicas e analgesia.

Os corticosteroides intra-articulares e a viscossuplementação intra-articular devem ser comparados com placebos injetáveis para se determinar o tamanho do efeito incremental na redução da dor e na melhora da função que pode ser atribuído ao agente terapêutico. Em metanálises, a administração de uma injeção intra-articular de placebo com soro fisiológico em pacientes com OA de joelho ou quadril resultou em melhorias clinicamente significativas na dor e na função a 6 meses.[183][184]​​

Nem todos os placebos são iguais; o tamanho do efeito varia de acordo com o método de administração do medicamento.

Injeções intra-articulares de corticosteroides

O ACR recomenda injeções intra-articulares de corticosteroide para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, mas recomenda com ressalvas esse tratamento para pacientes com OA da mão.[7] No Reino Unido, as injeções intra-articulares de corticosteroides só são recomendadas quando outros tratamentos farmacológicos forem inefetivos ou inadequados, ou para dar suporte a exercícios terapêuticos.[73]

Ensaios comparando injeções intra-articulares de corticosteroides com controles simulados ou sem intervenção são geralmente pequenos e de baixa qualidade metodológica.[185][186]

As injeções intra-articulares de corticosteroides reduziram a dor e melhoraram a função em pacientes com OA de joelho a 6 semanas, em comparação com placebo.[187] No entanto, parece que as injeções intra-articulares de corticosteroides não reduzem a dor articular em pacientes com OA de mão ou temporomandibular, em comparação com placebo.[188][189]

Não está claro quanto tempo duram os benefícios do corticosteroide intra-articular nos pacientes com OA. Os resultados de metanálises variam, com relatos de eficácia continuada de 1 a 12 semanas em pacientes com OA de quadril.[185][186][190][191]​​ No entanto, o corticosteroide intra-articular pode aumentar o risco de doença de quadril rapidamente destrutiva, especialmente em doses mais altas.[192]

A metanálise de dados de pacientes individuais sugere que pacientes com dor intensa no joelho na linha basal podem obter maior benefício em curto prazo (redução da dor em até 4 semanas) da injeção intra-articular de corticosteroide do que pacientes com dor menos intensa.[193]

A administração de triancinolona intra-articular a cada 12 semanas, durante 2 anos, não conseguiu reduzir significativamente a dor por OA no joelho em comparação com o soro fisiológico intra-articular (-1.2 x -1.9; diferença entre grupos -0.6, IC de 95% -1.6 a 0.3) em um ECRC duplo-cego.[194] A triancinolona mostrou-se associada a uma perda significativamente maior do volume da cartilagem do que o soro fisiológico (variação média na espessura da cartilagem do compartimento inicial de -0.21 mm x -0.10 mm; diferença entre grupos -0.11 mm, IC de 95% -0.20 a -0.03), mas a significância clínica deste achado é incerta.[194]

Os efeitos adversos limitados pelo tempo da injeção intra-articular incluem dor pós-injeção, inchaço e vermelhidão pós-injeção. A injeção intra-articular de corticosteroides não se mostrou associada à perda de espaço articular no acompanhamento de 1 e 2 anos em um ensaio randomizado, controlado com placebo, em pacientes com artrite do joelho.[195] Da mesma forma, na metanálise, corticosteroides intra-articulares para OA do joelho não tiveram efeito sobre o estreitamento do espaço articular além do obtido com as intervenções de controle.[185]

Evidências sugerem que injeções intra-articulares de corticosteroides recorrentes costumam proporcionar alívio inferior (ou não superior) dos sintomas, em comparação com outros injetáveis (inclusive placebo) a 3 meses e além, em pacientes com OA.[196]

Viscossuplementação intra-articular

As diretrizes não recomendam injeções intra-articulares de ácido hialurônico para o tratamento da OA.[7][73]​

Apesar dessa recomendação, ela é comumente utilizada no tratamento da artrite sintomática do joelho; estudos relatam, de maneira variada, benefício modesto ou nenhum benefício.[197][198][199]

Uma revisão da literatura conclui que o ácido hialurônico intra-articular deve ser considerado como tratamento para pacientes com OA, adaptado ao estágio da doença e ao fenótipo do paciente, apesar de recomendações de diretrizes internacionais no sentido contrário.[200]

Uma metanálise constatou que a viscossuplementação intra-articular com derivados do ácido hialurônico ou hilano é eficaz no tratamento da OA do joelho; a melhora em relação à linha basal durante o período de 5 a 13 semanas após a injeção foi de 28% a 54%, para a dor, e 9% a 32%, para a função.[199] As análises sugeriram que diferentes produtos do ácido hialurônico/hilano exercem efeitos terapêuticos diferenciais e que a resposta depende do tempo.[199]

Ao analisar dados apenas com base em ensaios clínicos controlados com placebo, com baixo risco de viés, uma metanálise indicou que o ácido hialurônico intra-articular proporciona um benefício modesto, mas real, para pacientes com OA do joelho (diferença média padronizada [DMP] de intensidade da dor -0.21, IC de 95% -0.32 a -0.10; DMP na função a 3 meses -0.12, IC de 95% -0.22 a -0.02).[201]

No entanto, em metanálises subsequentes, a injeção intra-articular de ácido hialurônico não foi associada com uma diferença clinicamente importante na dor para pacientes com OA de joelho, em comparação com placebo, mas pode aumentar o risco de efeitos adversos graves.[197][202]​

Cirurgia

Os pacientes com OA cuja dor persiste apesar de múltiplas modalidades de tratamento e que afeta substancialmente sua qualidade de vida devem ser encaminhados e considerados para cirurgia de substituição de articulação.

A artroplastia total do joelho seguida de tratamento não cirúrgico resultou em alívio da dor e melhora funcional significativamente maiores após 12 meses do que o tratamento não cirúrgico isolado (escore do desfecho de lesão do joelho e osteoartrite [KOOS4] 32.5 x 16.0; diferença média ajustada 15.8, IC de 95% 10.0 a 21.5) em um ECRC de pacientes com OA do joelho moderada a grave que estavam aptos à artroplastia unilateral total do joelho.[203] A artroplastia total do joelho foi associada a eventos adversos mais graves.[203]

Foi demonstrado que a artroplastia de joelho unicompartimental (parcial) proporciona alívio da dor e um nível de atividade satisfatório a pacientes com 60 anos ou menos. Os resultados de uma metanálise relataram que 96.5% dos implantes sobreviveram a um acompanhamento de 10 anos.[204]

Não existe nenhuma função para a meniscectomia parcial na ruptura do menisco em caso de OA de joelho com base em um ECRC.[205]

A cirurgia artroscópica não é eficaz para OA de joelho.[33][206][207]​​​​ As diretrizes clínicas desaconselham o uso da cirurgia artroscópica na OA do joelho.[7][73]

BMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears Opens in new window MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações rápidas do British Medical Journal (BMJ): cirurgia artroscópica para artrite degenerativa do joelho e rupturas do meniscoSiemieniuk RAC, et al. BMJ.2017 May 10;357:j1982 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2ef0f291

Em pacientes com OA glenoumeral primária com manguito rotador intacto, a artroplastia de ombro total melhorou significativamente as medidas de desfecho relatadas pelo paciente (MDRPs), em comparação com a hemiartroplastia.[208]

Evidências sugerem que a denervação pode ser um tratamento efetivo para OA da mão, especialmente para as articulações interfalângica proximal (IFP) e trapeziometacarpal (TMC).[209][210]

Artroplastia, trapeziectomia e artrodese são opções para a OA do polegar.[211] Uma metanálise concluiu que ainda há incerteza sobre qual procedimento oferece o melhor desfecho funcional e perfil de segurança para tratar a OA do polegar; os resultados da revisão sistemática sugerem que a trapeziectomia com reconstrução de ligamentos e interposição de tendões produziram uma boa amplitude de movimentos pós-operatória, enquanto a artrodese demonstrou alta taxa de complicações moderadas a graves.[212]

Osteoartrite: encaminhamento para cirurgia
Osteoartrite: encaminhamento para cirurgia

Um médico de atenção primária que encabeça uma pesquisa para a Arthritis UK discute quando a cirurgia de substituição da articulação deve ser oferecida aos pacientes com osteoartrite.

Intervenções e preparação pré-operatórias

A obesidade pré-cirúrgica está associada a piores desfechos clínicos após a artroplastia do quadril ou joelho em pacientes com OA; a perda de peso antes da cirurgia eletiva para OA do joelho ou do quadril pode melhorar os desfechos pós-cirúrgicos e reduzir o risco de danos ao paciente.[213]

Evidências de baixa a moderada qualidade sugerem que o exercício pré-operatório reduz a dor em pacientes com OA de quadril e joelho antes da substituição da articulação e pode melhorar a atividade após uma artroplastia do quadril.[214]

Muitos ortopedistas recomendam protelar a cirurgia de substituição da articulação por pelo menos 3 meses após a injeção intra-articular de corticosteroide para reduzir o risco de infecções periprotéticas pós-operatórias.[215][216]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fluxograma de tratamento da osteoartriteCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3eb9fc7b

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