Feocromocitoma
- Visão geral
- Teoria
- Diagnóstico
- Tratamento
- ACOMPANHAMENTO
- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
crise hipertensiva
terapia anti-hipertensiva
Pode ser uma característica presente ou complicação intraoperatória se o paciente não tiver recebido terapia medicamentosa pré-operatória adequada.
Uma crise hipertensiva pode ser desencadeada por medicamentos que inibem a captação de catecolaminas, como antidepressivos tricíclicos e cocaína, opiáceos, indução de anestesia e meios de contraste radiográfico. As possíveis consequências de uma crise hipertensiva são hemorragia cerebral, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio (IAM), encefalopatia e insuficiência cardíaca.[87]Radtke WE, Kazmier FJ, Rutherford BD, et al. Cardiovascular complications of pheochromocytoma crisis. Am J Cardiol. 1975 May;35(5):701-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1124726?tool=bestpractice.com
O tratamento inclui bloqueio alfa imediato com um bloqueador alfa-1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina) ou com o alfabloqueador não seletivo, fenoxibenzamina. Agentes intravenosos (nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino) são de ação curta e ajustáveis e podem ser usados como primeira linha.[63]Nazari MA, Hasan R, Haigney M, et al. Catecholamine-induced hypertensive crises: current insights and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Dec;11(12):942-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37944546?tool=bestpractice.com Nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino podem ser adicionados, conforme a necessidade, ao bloqueador alfa-1 oral no manejo inicial da crise hipertensiva.[43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
O quadro clínico informará as decisões relativas à prescrição. Consulte um especialista para decidir sobre o esquema mais adequado.
Opções primárias
terazosina: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia em 1-2 doses fracionadas
ou
doxazosina: 1 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia
ou
prazosina: 1 mg por via oral duas a três vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
fenoxibenzamina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia em 2-3 doses fracionadas
--E/OU--
nitroprussiato: 0.3 a 0.5 micrograma/kg/minuto em infusão intravenosa inicialmente, aumentar em 0.5 micrograma/kg/minuto a cada 5 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 microgramas/kg/minuto
Mais nitroprussiatoLimite a dose a ≤2 microgramas/kg/minuto, se possível, para evitar toxicidade. Doses mais altas que 8-10 microgramas/kg/minuto só devem ser usadas por, no máximo, 10 minutos.
ou
fentolamina: 5 mg por via intravenosa a cada 10 minutos quando necessário, de acordo com a resposta
ou
nicardipino: 5 mg/hora em infusão intravenosa inicialmente, aumentar em 2.5 mg/hora a cada 5-15 minutos de acordo com a resposta, máximo de 15 mg/hora
sem crise hipertensiva
alfabloqueador
O primeiro passo do tratamento clínico é bloquear os efeitos causados pelo excesso de catecolaminas, controlando a hipertensão e expandindo o volume intravascular.[1]Neumann HPH, Young WF Jr, Eng C. Pheochromocytoma and paraganglioma. N Engl J Med. 2019 Aug 8;381(6):552-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31390501?tool=bestpractice.com Isso é alcançado ao estabelecer primeiro o bloqueio alfa adequado.[2]Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al; Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24893135?tool=bestpractice.com [43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Bloqueadores alfa 1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina), ou o alfabloqueador não seletivo fenoxibenzamina, são recomendados para o bloqueio inicial pré-tratamento.[2]Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al; Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24893135?tool=bestpractice.com [43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Esses medicamentos reduzem a PA, diminuindo a resistência vascular periférica.[64]Nicholson JP Jr, Vaughn ED Jr, Pickering TG, et al. Pheochromocytoma and prazosin. Ann Int Med. 1983 Oct;99(4):477-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6625381?tool=bestpractice.com
Uma desvantagem importante da fenoxibenzamina é que ela bloqueia os receptores alfa-2 pré-sinápticos, aumentando a liberação de noradrenalina, o que resulta em taquicardia reflexa.
Bloqueadores alfa-1 têm uma duração de ação mais curta que a fenoxibenzamina, o que os torna particularmente úteis no período perioperatório. A dose do bloqueador alfa-1 pode ser rapidamente ajustada, evitando a hipotensão pós-operatória. Esses medicamentos não aumentam a liberação de noradrenalina e, portanto, não causam taquicardia reflexa.
Opções primárias
terazosina: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia em 1-2 doses fracionadas
ou
doxazosina: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia
ou
prazosina: 1 mg por via oral duas a três vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
fenoxibenzamina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia em 2-3 doses fracionadas
betabloqueador (após bloqueio alfa)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A principal função dos betabloqueadores é prevenir taquicardia e arritmias. Os agentes mais usados são os beta-1 seletivos, como atenolol e metoprolol.
Os betabloqueadores só devem ser usados depois de se obter o bloqueio alfa adequado no pré-operatório, pois podem causar estimulação de receptores alfa sem oposição, ocasionando vasoconstrição e uma possível crise hipertensiva.
Os efeitos adversos são bradicardia, broncoespasmo, hipotensão e vasoconstrição. Desta forma, é preciso cautela ao iniciar o uso desses agentes em pacientes com asma, cardiomiopatias (esta é particularmente importante, pois a cardiomiopatia é uma complicação da exposição prolongada a catecolaminas), insuficiência cardíaca ou anormalidades da condução atrioventricular (AV) em uso de betabloqueadores.
Opções primárias
atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
metoprolol: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia
hidratação e dieta rica em sal (>5 g por dia)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Hidratação e uma dieta rica em sal (>5 g/dia) são prescritas por 7-14 dias (ou até que o paciente fique estável) para compensar os efeitos da contração do volume sanguíneo induzida pelas catecolaminas, que é associada ao bloqueio alfa.[43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Todos os pacientes devem ter o volume sanguíneo expandido com solução salina isotônica. Em pacientes cirúrgicos, a hipotensão pós-operatória pode ser evitada com terapia adequada de reposição de fluidos intravenosos no pré-operatório.
bloqueador dos canais de cálcio ou metirosina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos podem suplementar o bloqueio alfa, caso seja necessário o controle adicional da pressão arterial.[43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 A monoterapia com bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos não é recomendada, mas pode ser uma opção se o paciente não tolerar o bloqueio alfa.[2]Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al; Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24893135?tool=bestpractice.com [43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Nifedipino e anlodipino são os bloqueadores dos canais de cálcio mais comumente recomendados para controle perioperatório da PA nos casos de feocromocitoma.[2]Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al; Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24893135?tool=bestpractice.com
Os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a PA, relaxando o músculo liso nas artérias periféricas. Isso é obtido pela inibição da liberação mediada por noradrenalina do cálcio intracelular no músculo liso vascular.
Eles não causam hipertensão ortostática e, desta forma, exercem um papel importante em pacientes com hipertensão episódica.
A metirosina pode ser usada em conjunto com o bloqueio alfa para estabilizar a pressão arterial. A metirosina, um inibidor da tirosina hidroxilase, inibe a síntese de catecolamina. Em pacientes com feocromocitomas, a metirosina pode reduzir de 35% a 80% a biossíntese das catecolaminas.[65]National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Metyrosine. Nov 2019 [internet publication]. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Metyrosine Isso é particularmente útil em pacientes com níveis muito altos de catecolaminas circulantes, o que pode ser citotóxico para as células miocárdicas.
A metirosina deve ser iniciada 2 semanas antes da cirurgia. Também pode ser usada quando a cirurgia é contraindicada.
Os efeitos adversos da metirosina, quase sempre, limitam o uso desse medicamento e incluem cristalúria, fadiga, diarreia, depressão, pesadelos e sinais extrapiramidais.[88]Steinsapir J, Carr AA, Prisant LM, et al. Metyrosine and pheochromocytoma. Arch Intern Med. 1997 Apr 28;157(8):901-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9129550?tool=bestpractice.com Os pacientes devem ser instruídos a manter uma ingestão de fluidos adequada para evitar a cristalúria causada pela metirosina.
Opções primárias
nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia
ou
anlodipino: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
metirosina: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 250-500 mg/dia de acordo com a resposta, máximo de 4000 mg/dia
excisão cirúrgica do tumor
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hipertensão deve ser controlada primeiramente com anti-hipertensivos.
A hipotensão pós-operatória pode ser evitada com terapia adequada de reposição de fluidos intravenosos no pré-operatório.
As opções de tratamento cirúrgico incluem a adrenalectomia total aberta ou laparoscópica, a adrenalectomia parcial ou com preservação da glândula adrenal.
Há evidências que favorecem a adrenalectomia com preservação cortical em pacientes com feocromocitomas hereditários.[2]Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al; Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24893135?tool=bestpractice.com [69]Petri BJ, van Eijck CH, de Herder WW, et al. Phaeochromocytomas and sympathetic paragangliomas. Br J Surg. 2009 Dec;96(12):1381-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs.6821 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918850?tool=bestpractice.com Esse método pode evitar a necessidade de corticoterapia vitalícia; no entanto, é necessário um monitoramento pós-operatório dos pacientes quanto à recorrência local.[86]Yip L, Lee JE, Shapiro SE. Surgical management of hereditary pheochromocytoma. J Am Coll Surg. 2004 Apr;198(4):525-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15051000?tool=bestpractice.com
citorredução cirúrgica
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Como na doença benigna, a remoção/citorredução cirúrgica para melhorar os sintomas é a terapia primária; no entanto, o procedimento pode não ser viável se o tumor apresentar disseminação local extensa ou metastática.[75]Adjallé R, Plouin PF, Pacak K, et al. Treatment of malignant pheochromocytoma. Horm Metab Res. 2009 Sep;41(9):687-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19672813?tool=bestpractice.com
quimioterapia pós-cirúrgica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A quimioterapia é administrada a todos os pacientes com doença metastática após cirurgia.[60]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com Candidatos não cirúrgico com feocromocitoma metastático também podem receber quimioterapia. Geralmente, os esquemas de quimioterapia consistem em ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina.[43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [60]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com [76]Niemeijer ND, Alblas G, van Hulsteijn LT, et al. Chemotherapy with cyclophosphamide, vincristine and dacarbazine for malignant paraganglioma and pheochromocytoma: systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Nov;81(5):642-51. https://www.doi.org/10.1111/cen.12542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25041164?tool=bestpractice.com
Temozolomida, um medicamento alquilante e uma alternativa à dacarbazina, pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos antineoplásicos em pacientes com feocromocitomas malignos e mutações de SDHB.[77]Tena I, Gupta G, Tajahuerce M, et al. Successful second-line metronomic temozolomide in metastatic paraganglioma: case reports and review of the literature. Clin Med Insights Oncol. 2018;12:1179554918763367. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5922490 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29720885?tool=bestpractice.com [78]Tong A, Li M, Cui Y, et al. Temozolomide is a potential therapeutic tool for patients with metastatic pheochromocytoma/paraganglioma-case report and review of the literature. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7040234 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32132978?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ciclofosfamida
e
vincristina
e
dacarbazina
Opções secundárias
temozolomida
iobenguano I-131, radioterapia ou terapia ablativa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser necessário um tratamento adicional em pacientes com tumor residual, como doença metastática ou multifocal.[81]Pang Y, Liu Y, Pacak K, et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: from genetic diversity to targeted therapies. Cancers (Basel). 2019 Mar 28;11(4). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30925729?tool=bestpractice.com
O radiofarmacêutico iobenguano I-131 MIBG (também conhecido como metaiodobenzilguanidina [MIBG] I-131) poderá ser considerado se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.[43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Metástases ósseas dolorosas podem ser tratadas com radioterapia por feixe externo.[79]Breen W, Bancos I, Young WF Jr, et al. External beam radiation therapy for advanced/unresectable malignant paraganglioma and pheochromocytoma. Adv Radiat Oncol. 2017 Nov 22;3(1):25-9. https://www.doi.org/10.1016/j.adro.2017.11.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29556576?tool=bestpractice.com
A ablação por radiofrequência das metástases hepáticas e ósseas também pode ser eficaz.[60]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com [80]Pacak K, Fojo T, Goldstein DS, et al. Radiofrequency ablation: a novel approach for treatment of metastatic pheochromocytoma. J Natl Cancer Inst. 2001 Apr 18;93(8):648-9. https://academic.oup.com/jnci/article/93/8/648/2906558 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11309443?tool=bestpractice.com
Opções primárias
iobenguano I 131
inscrição em ensaio clínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em casos de feocromocitomas malignos refratários à radioterapia e quimioterapia, sugere-se a inscrição em um ensaio clínico, e outras opções de tratamento, como inibidores de tirosina quinase (por exemplo, sunitinibe), terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (lutécio Lu 177 dotatate, também conhecido como 177Lu-DOTATATE), imunoterapia (por exemplo, pembrolizumabe) e inibidores do fator 2 alfa induzível por hipóxia (por exemplo, belzutifan) devem ser considerados caso a caso.[27]Fishbein L, Del Rivero J, Else T, et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guidelines for surveillance and management of metastatic and/or unresectable pheochromocytoma and paraganglioma. Pancreas. 2021 Apr 1;50(4):469-93. https://nanets.net/images/2021/2021_NANETS_Consensus_Guidelines_for_Surveillance_and_Management_of_Metastatic_and_or_Unresectable_Pheochromocytoma_and_Paraganglioma.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33939658?tool=bestpractice.com [43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [83]Nölting S, Bechmann N, Taieb D, et al. Personalized management of pheochromocytoma and paraganglioma. Endocr Rev. 2022 Mar 9;43(2):199-239. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8905338 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34147030?tool=bestpractice.com [84]Jimenez C, Xu G, Varghese J, et al. New directions in treatment of metastatic or advanced pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas: an American, contemporary, pragmatic approach. Curr Oncol Rep. 2022 Jan;24(1):89-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35061191?tool=bestpractice.com
tratamento clínico contínuo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com tumores benignos, que não podem se submeter à cirurgia (por exemplo, devido a um alto risco cirúrgico decorrente de insuficiência cardíaca) devem receber controle de longo prazo da PA com alfa e betabloqueadores, além de bloqueadores dos canais de cálcio, se necessário. A metirosina é uma opção de segunda escolha para controle da hipertensão.
iobenguano I-131
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O iobenguano I-131 MIBG (também conhecido como metaiodobenzilguanidina [MIBG] I-131) poderá ser considerado em pacientes sintomáticos com tumor irressecável se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.[43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [81]Pang Y, Liu Y, Pacak K, et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: from genetic diversity to targeted therapies. Cancers (Basel). 2019 Mar 28;11(4). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30925729?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
iobenguano I 131
tratamento clínico contínuo + quimioterapia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes sintomáticos com disseminação local extensa ou metastática devem receber controle de longo prazo da PA por meio de alfa e betabloqueadores, além de bloqueadores dos canais de cálcio, se necessário. A metirosina é uma opção de segunda escolha para controle da hipertensão.
Além disso, esquemas de quimioterapia (geralmente, consistindo em ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina) devem ser administrados.[76]Niemeijer ND, Alblas G, van Hulsteijn LT, et al. Chemotherapy with cyclophosphamide, vincristine and dacarbazine for malignant paraganglioma and pheochromocytoma: systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Nov;81(5):642-51. https://www.doi.org/10.1111/cen.12542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25041164?tool=bestpractice.com Temozolomida é um medicamento alquilante e uma alternativa à dacarbazina, que pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos antitumorais em pacientes com feocromocitomas malignos e mutações de SDHB.[77]Tena I, Gupta G, Tajahuerce M, et al. Successful second-line metronomic temozolomide in metastatic paraganglioma: case reports and review of the literature. Clin Med Insights Oncol. 2018;12:1179554918763367. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5922490 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29720885?tool=bestpractice.com [78]Tong A, Li M, Cui Y, et al. Temozolomide is a potential therapeutic tool for patients with metastatic pheochromocytoma/paraganglioma-case report and review of the literature. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7040234 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32132978?tool=bestpractice.com Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ciclofosfamida
e
vincristina
e
dacarbazina
Opções secundárias
temozolomida
iobenguano I-131, radioterapia ou terapia ablativa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O iobenguano I-131 MIBG (também conhecido como metaiodobenzilguanidina [MIBG] I-131) poderá ser considerado em pacientes sintomáticos com ampla disseminação local ou metastática se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.[60]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com [43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [81]Pang Y, Liu Y, Pacak K, et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: from genetic diversity to targeted therapies. Cancers (Basel). 2019 Mar 28;11(4). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30925729?tool=bestpractice.com [89]Kayano D, Kinuya S. Current consensus on I-131 MIBG therapy. Nucl Med Mol Imaging. 2018 Aug;52(4):254-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30100938?tool=bestpractice.com [90]Pryma DA, Chin BB, Noto RB, et al. Efficacy and safety of high-specific-activity ¹³¹I-MIBG therapy in patients with advanced pheochromocytoma or paraganglioma. J Nucl Med. 2019 May;60(5):623-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291194?tool=bestpractice.com Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Metástases ósseas dolorosas podem ser tratadas com radioterapia por feixe externo.[79]Breen W, Bancos I, Young WF Jr, et al. External beam radiation therapy for advanced/unresectable malignant paraganglioma and pheochromocytoma. Adv Radiat Oncol. 2017 Nov 22;3(1):25-9. https://www.doi.org/10.1016/j.adro.2017.11.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29556576?tool=bestpractice.com
A ablação por radiofrequência das metástases hepáticas e ósseas também pode ser eficaz.[60]Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, et al; North American Neuroendocrine Tumor Society. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas. 2013 May;42(4):557-77. https://journals.lww.com/pancreasjournal/fulltext/2013/05000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_and.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432?tool=bestpractice.com [80]Pacak K, Fojo T, Goldstein DS, et al. Radiofrequency ablation: a novel approach for treatment of metastatic pheochromocytoma. J Natl Cancer Inst. 2001 Apr 18;93(8):648-9. https://academic.oup.com/jnci/article/93/8/648/2906558 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11309443?tool=bestpractice.com
Opções primárias
iobenguano I 131
inscrição em ensaio clínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em casos de feocromocitomas malignos refratários à radioterapia e quimioterapia, sugere-se a inscrição em um ensaio clínico, e outras opções de tratamento, como inibidores de tirosina quinase (por exemplo, sunitinibe), terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (lutécio Lu 177 dotatate, também conhecido como 177Lu-DOTATATE), imunoterapia (por exemplo, pembrolizumabe) e inibidores do fator 2 alfa induzível por hipóxia (por exemplo, belzutifan) devem ser considerados caso a caso.[27]Fishbein L, Del Rivero J, Else T, et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guidelines for surveillance and management of metastatic and/or unresectable pheochromocytoma and paraganglioma. Pancreas. 2021 Apr 1;50(4):469-93. https://nanets.net/images/2021/2021_NANETS_Consensus_Guidelines_for_Surveillance_and_Management_of_Metastatic_and_or_Unresectable_Pheochromocytoma_and_Paraganglioma.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33939658?tool=bestpractice.com [43]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: neuroendocrine and adrenal tumors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [83]Nölting S, Bechmann N, Taieb D, et al. Personalized management of pheochromocytoma and paraganglioma. Endocr Rev. 2022 Mar 9;43(2):199-239. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8905338 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34147030?tool=bestpractice.com [84]Jimenez C, Xu G, Varghese J, et al. New directions in treatment of metastatic or advanced pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas: an American, contemporary, pragmatic approach. Curr Oncol Rep. 2022 Jan;24(1):89-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35061191?tool=bestpractice.com
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal