Abordagem

O objetivo do tratamento é eliminar os efeitos perigosos da produção excessiva de catecolaminas pelo tumor. A ressecção cirúrgica é a base do tratamento.

Crise hipertensiva

Pode ocorrer uma crise hipertensiva (PA sistólica >250 mmHg) na manifestação de um feocromocitoma ou durante ressecção cirúrgica do tumor se o paciente não tiver recebido terapia medicamentosa pré-operatória adequada.

O tratamento inclui bloqueio alfa imediato com um bloqueador alfa-1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina) ou com o alfabloqueador não seletivo, fenoxibenzamina. Agentes intravenosos (nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino) são de ação curta e ajustáveis e podem ser usados como primeira linha.[63]​ Nitroprussiato, fentolamina ou nicardipino podem ser adicionados, conforme a necessidade, ao bloqueador alfa-1 oral no manejo inicial da crise hipertensiva.[43]

O quadro clínico informará as decisões relativas à prescrição. Consulte um especialista para decidir sobre o esquema mais adequado.

Bloqueio alfa pré-tratamento

O primeiro passo do tratamento clínico é bloquear os efeitos causados pelo excesso de catecolaminas, controlando a hipertensão e expandindo o volume intravascular.[1] Isso é alcançado ao estabelecer primeiro o bloqueio alfa adequado.[2][43]

Bloqueadores alfa 1 (por exemplo, terazosina, doxazosina ou prazosina), ou o alfabloqueador não seletivo fenoxibenzamina, são recomendados para o bloqueio inicial pré-tratamento.[2][43] Esses medicamentos reduzem a PA, diminuindo a resistência vascular periférica.[64]

Bloqueadores alfa-1 têm uma duração de ação mais curta que a fenoxibenzamina, o que os torna particularmente úteis no período perioperatório. A dose do bloqueador alfa-1 pode ser rapidamente ajustada, evitando a hipotensão pós-operatória. Esses medicamentos não aumentam a liberação de noradrenalina e, portanto, não causam taquicardia reflexa.

Hidratação e uma dieta rica em sal (>5 g/dia) são prescritas por 7-14 dias (ou até que o paciente fique estável) para compensar os efeitos da contração do volume sanguíneo induzida pelas catecolaminas, que é associada ao bloqueio alfa.[43]

Considere adicionar um bloqueador dos canais de cálcio ou metirosina

Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos podem suplementar o bloqueio alfa, caso seja necessário o controle adicional da pressão arterial.[43] A monoterapia com bloqueadores dos canais de cálcio não é recomendada, mas pode ser uma opção se o paciente não tolerar o bloqueio alfa.[2][43] Nifedipino e anlodipino são os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos mais comumente recomendados para controle perioperatório da PA nos casos de feocromocitoma.[2]

A metirosina pode ser usada em conjunto com o bloqueio alfa para estabilizar a pressão arterial. A metirosina, um inibidor da tirosina hidroxilase, inibe a síntese de catecolamina. Em pacientes com feocromocitomas, a metirosina pode reduzir de 35% a 80% a biossíntese das catecolaminas.[65]​ Isso é particularmente útil em pacientes com níveis muito altos de catecolaminas circulantes, o que pode ser citotóxico para as células miocárdicas.

A metirosina também tem um papel em pacientes nos quais a manipulação ou a destruição de tumores será acentuada, como pacientes com doença metastática que recebem quimioterapia.[66]​ Deve ser iniciada 2 semanas antes da cirurgia. Também pode ser usada quando a cirurgia é contraindicada.

Bloqueio beta após bloqueio alfa

Após o bloqueio alfa adequado, que pode levar 3-4 dias de terapia, é possível estabelecer o bloqueio beta para prevenir e tratar a arritmia cardíaca e para manejo da hipertensão.[2]

Se apenas o bloqueio beta for utilizado, isso poderá desencadear uma crise hipertensiva em decorrência da estimulação alfa-adrenérgica sem oposição.[3] Os bloqueios alfa e beta-adrenérgicos combinados são usados com frequência para controlar a PA e prevenir a crise hipertensiva.

Feocromocitoma benigno

A excisão cirúrgica da glândula adrenal inteira permanece a base do tratamento para feocromocitomas benignos, e é curativa em mais de 85% dos casos.[67][68]​​ O tratamento de primeira escolha para feocromocitoma ≤6 cm é a adrenalectomia laparoscópica.[2]

A doença bilateral pode ser tratada com êxito com cirurgia preservadora da glândula adrenal.[69] Deve-se também considerar adrenalectomia parcial em vez da total como tratamento de primeira linha para tumores adrenais pequenos.[2][70]​​ A remoção é um procedimento de alto risco, que deve ser realizado por cirurgião e anestesista experientes. A excisão completa é essencial para evitar a disseminação do tumor e prevenir outros efeitos danosos da hipercatecolaminemia. As taxas de complicações cirúrgicas são baixas; foram relatadas taxas de mortalidade de cerca de 2% a 3% e taxas de morbidade de aproximadamente 20%.[71]

A adrenalectomia aberta pode ser necessária para prevenir ruptura se o tumor for grande (>6 cm), para reduzir a recorrência local de feocromocitomas invasivos, ou suspeita de malignidade.[2][72][73]

Paragangliomas são tumores extra-adrenais. Eles requerem abordagens cirúrgicas especializadas, dependendo dos vários locais de origem.[69]

Risco cirúrgico

Os pacientes com maior risco de complicações são os que apresentam hipertensão pré-operatória grave, tumores com secreção elevada de catecolaminas e aqueles submetidos a repetidas intervenções cirúrgicas.[72]

Muitos dos riscos associados à cirurgia são atribuídos ao risco de evolução de uma liberação maciça e descontrolada de catecolaminas decorrente da manipulação do tumor durante a ressecção. As complicações são menos prováveis com otimização clínica e a prática atual de controle rigoroso da PA perioperatória e expansão do volume plasmático.

No pós-operatório, a diminuição súbita dos níveis de catecolaminas pode ocasionar hipotensão e hipoglicemia. Pode haver hipoglicemia no pós-operatório, uma vez que supressão da secreção de insulina pelas catecolaminas deixa de existir. O tratamento envolve reposição de glicose intravenosa.[74]

Após remoção do feocromocitoma, a secreção de catecolaminas geralmente volta ao normal em 1 semana.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adrenalectomia laparoscópica esquerda: (A) exame macroscópico, tumor de 6 cm; (B) exame microscópico: neoplasia da medula adrenal com citoplasma eosinofílico de células grandes com cromogranina A granular fina positiva; (C) núcleos redondos e ovais e células sustentaculares S100+; (D) feocromocitomaAlface MM et al. BMJ Case Rep. 4 ago 2015;2015:bcr2015211184; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6113429f

Feocromocitoma metastático

Os feocromocitomas malignos ou metastáticos representam 10% de todos os tumores secretores de catecolaminas. O diagnóstico baseia-se na invasão local dos tecidos adjacentes ou em metástases à distância.

Como na doença benigna, a remoção/citorredução cirúrgica para melhorar os sintomas é a terapia primária; no entanto, o procedimento pode não ser viável se o tumor apresentar disseminação local extensa ou metastática.[75] A hipertensão pode ser controlada com uma combinação de bloqueio alfa e beta-adrenérgico, além de bloqueadores dos canais de cálcio, se necessário.

A quimioterapia é administrada a todos os pacientes com doença metastática após cirurgia.[60]​ Candidatos não cirúrgico com feocromocitoma metastático também podem receber quimioterapia. Geralmente, os esquemas de quimioterapia consistem em ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina.​[43][60][76]​ Temozolomida, um medicamento alquilante e uma alternativa à dacarbazina, pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos antineoplásicos em pacientes com feocromocitomas malignos e mutações de SDHB.[77][78]

O radiofarmacêutico iobenguano I-131 MIBG (também conhecido como metaiodobenzilguanidina [MIBG] I-131) poderá ser considerado se o resultado da cintilografia com I-123 MIBG for positivo.

Metástases ósseas dolorosas podem ser tratadas com radioterapia por feixe externo.[79]​ Ablação por radiofrequência das metástases hepáticas e ósseas também pode ser eficaz.[60][80]

Tumor irressecável

Os pacientes com tumores irressecáveis têm:

  • tumor maligno com disseminação local extensa ou metastática, que não pode ser removido por cirurgia, ou

  • tumor benigno que não seja candidato à cirurgia por outras razões clínicas (por exemplo, um paciente que tenha alto risco cirúrgico devido à insuficiência cardíaca).

O controle de longo prazo da PA com tumores irressecáveis pode ser obtido com bloqueio alfa e beta, além de bloqueadores dos canais de cálcio, se necessário.

Pacientes sintomáticos com tumores irressecáveis vêm sendo tratados com esquemas de quimioterapia (geralmente consistindo em CVD) e/ou iobenguano I-131 (também conhecido como MIBG I-131).[43][81] ​ No entanto, é menos provável que o tratamento baseado em iobenguano I-131 alcance a resposta completa.[82]

Em casos de feocromocitomas malignos refratários à radioterapia e quimioterapia, sugere-se a inscrição em um ensaio clínico, e outras opções de tratamento, como inibidores de tirosina quinase (por exemplo, sunitinibe), terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (lutécio Lu 177 dotatate, também conhecido como 177Lu-DOTATATE), imunoterapia (por exemplo, pembrolizumabe) e inibidores do fator 2 alfa induzível por hipóxia (por exemplo, belzutifan) devem ser considerados caso a caso.[27][43][83][84]

Ficou comprovado que a radioterapia por feixe externo (EBRT) em doses acima de 40 Gy oferece controle do tumor local e alívio dos sintomas tanto em metástases nos tecidos moles como em metástases ósseas dolorosas.[79][85]

Paciente com feocromocitoma hereditário

Há evidências que favorecem a adrenalectomia com preservação cortical em pacientes com feocromocitomas hereditários.[69] Esse método pode evitar a necessidade de corticoterapia vitalícia. No entanto, é necessário monitorar os pacientes no pós-operatório em relação à recorrência local.[86]

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