Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

apresentação inicial

1ª linha – corticosteroides

Back
AGUDA
|
apresentação inicial
1ª linha – 

corticosteroides

A base da terapia é um corticosteroide de baixa dose como dose única diária. A resposta nesse intervalo de dose geralmente ocorre em até 24 a 72 horas. A falha terapêutica deve motivar a reavaliação do diagnóstico ou a considerar possível resistência ao tratamento.

O tratamento com corticosteroides deve ser continuado até a remissão dos sintomas e a normalização da velocidade de hemossedimentação (VHS)/proteína C-reativa (cerca de 2 a 4 semanas). Deve-se administrar a dose mínima efetiva (isto é, 12.5 a 25 mg/dia de prednisolona ou seu equivalente). Depois, a dose deve ser reduzida gradualmente a 10 mg/dia de prednisolona (ou seu equivalente) ao longo de 4 a 8 semanas. Então, a redução gradual poderá ocorrer a uma taxa equivalente a 1 mg/mês de prednisolona.[45]

Em geral, a duração do tratamento é de pelo menos 1 ano, sendo muitas vezes mais longa, dependendo da resposta do paciente.

Embora não seja a terapia padrão, a metilprednisolona intramuscular pode ser considerada para pacientes com baixa adesão ao tratamento.[45][46]

Em todos os adultos com mais de 40 anos que tomam prednisolona ≥2.5 mg/dia por mais de 3 meses, a profilaxia da osteoporose induzida por corticosteroides é recomendada com suplementação de cálcio e vitamina D.[47]​ Os pacientes que recebem corticosteroides em longo prazo devem ser avaliados quanto ao risco de fratura o mais rapidamente possível após o início dos tratamentos, e a cada 1 a 2 anos enquanto o tratamento com corticosteroides continuar; qualquer tratamento profilático adicional para osteoporose induzida por corticosteroide deve ser estratificado pelo risco de fratura​​.[47] Consulte Osteoporose: abordagem de tratamento.

Opções primárias

prednisolona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, depois reduzir gradualmente para 10 mg uma vez ao dia ao longo de 4-8 semanas, então reduzir gradualmente em 1 mg/mês daí em diante

Opções secundárias

metilprednisolona: 120 mg por via intramuscular a cada 3 semanas por 3 meses depois reduzir a dose gradualmente, consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Back
AGUDA
|
apresentação inicial
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso concomitante de AINEs e corticosteroides deve ser evitado sempre que possível, para minimizar o risco de hemorragia digestiva. Para pacientes que apresentarem sintomas musculoesqueléticos periféricos durante a síndrome de abstinência a corticosteroides pode-se usar AINEs por uma duração limitada. Não é recomendado o uso de AINE primário para sintomas relacionados a PMR.

O uso crônico deve ser evitado devido aos efeitos adversos graves. Pode haver maior risco de hemorragia digestiva em decorrência do uso concomitante de corticosteroide. Um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) deve ser considerado para prevenir o desenvolvimento de úlcera.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

2ª linha – metotrexato

Back
AGUDA
|
apresentação inicial
2ª linha – 

metotrexato

O uso de metotrexato é recomendado por médicos com experiência no uso desse medicamento ou em consulta com médicos especialistas. Em particular, deve ser considerado em: indivíduos com alto risco de recidiva ou terapia prolongada (sexo feminino, VHS alta [>40 mm/hora] e artrite periférica no diagnóstico); pacientes que tiveram recidivas; pacientes que não tiveram uma resposta adequada aos corticosteroides; pacientes para os quais o uso prolongado de corticosteroides está associado a efeitos adversos significativos (isto é, osteoporose, glaucoma, catarata, diabetes); pacientes com comorbidades que podem ser exacerbadas pela corticoterapia.[11][45][48]​

Quando usado como agente poupador de corticosteroide, o tratamento com metotrexato deve ser continuado até que os corticosteroides possam ser gradualmente reduzidos sem que haja recorrência dos sintomas da PMR. Não há diretrizes definitivas referentes ao desmame do metotrexato. Entretanto, após a redução gradual bem-sucedida dos corticosteroides, seria razoável interromper o metotrexato, fazendo a redução gradual da dose ao longo de cerca de 3 meses.

É recomendada a realização de radiografia torácica basal a fim de avaliar qualquer doença pulmonar intersticial subjacente antes do início do tratamento. Na presença de doença pulmonar intersticial, geralmente não deve ser iniciado o tratamento com metotrexato. Qualquer outra doença pulmonar significante pode representar contraindicação ao início do tratamento com metotrexato.

Recomenda-se hemograma completo, testes da função hepática (TFHs) e sorologia das hepatites B e C basais antes do início do tratamento com metotrexato. Quaisquer anormalidades significativas aos testes hepáticos, anormalidades hematológicas, história de infecção por hepatite B ou C, de uso contínuo de álcool ou história de malignidade constituem contraindicações ao uso do metotrexato.[49] O hemograma completo, a creatinina e os TFHs devem ser verificados uma vez ao mês com cada aumento de dose. Assim que uma dose estável for estabelecida por 6 meses sem qualquer efeito adverso, esses níveis poderão ser verificados a cada 3 meses.

Doses de 7.5 a 10 mg/semana foram estudadas, embora doses mais elevadas possam ser necessárias.[45]

Opções primárias

metotrexato: 7.5 mg por via oral uma vez por semana no mesmo dia de cada semana, aumentar em incrementos de 2.5 mg/semana a cada 2-3 meses caso necessário, máximo de 20 mg/semana

associado a – ácido fólico

Back
AGUDA
|
apresentação inicial
associado a – 

ácido fólico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicado para diminuir o risco de efeitos adversos ao metotrexato, especialmente o risco de úlceras orais e de supressão da medula óssea.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

3ª linha – tocilizumabe

Back
AGUDA
|
apresentação inicial
3ª linha – 

tocilizumabe

Há alguns relatos de caso sobre o uso de tocilizumabe em pacientes com contraindicações a, ou eventos adversos do tratamento com corticosteroide.[53][54]​ Não existem estudos randomizados que avaliem o uso do tocilizumabe na PMR isolada.

O tocilizumabe pode aumentar o risco de lesão hepática grave (por exemplo, insuficiência hepática aguda, hepatite). Meça os níveis de aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) antes do início e a cada 4-8 semanas durante os primeiros 6 meses de tratamento. Após os primeiros 6 meses, os níveis podem ser monitorados a cada 12 semanas. O início do tratamento não é recomendado em pacientes com ALT ou AST superior a 5 vezes o limite superior do normal. Os pacientes devem ser aconselhados a buscar atendimento médico imediatamente se apresentarem sinais e sintomas de lesão hepática.[56] Embora o tocilizumabe tenha sido aprovado nos EUA para uso em arterite de células gigantes, no momento não está aprovado para o tratamento da PMR isolada.

Opções primárias

tocilizumabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

CONTÍNUA

resistência ao tratamento, recidiva ou exacerbação da doença

1ª linha – corticosteroide (dose elevada)

Back
CONTÍNUA
|
resistência ao tratamento, recidiva ou exacerbação da doença
1ª linha – 

corticosteroide (dose elevada)

Alguns pacientes são resistentes à corticoterapia ou podem ter sintomas significativos de PMR à noite. Nesses pacientes, os corticosteroides podem ser aumentados para até duas vezes ao dia a fim de controlar os sintomas e normalizar VHS e proteína C-reativa. Assim que isso ocorra, a dosagem pode ser reduzida.

Cerca de 30% a 50% dos pacientes apresentam recidivas não relacionadas à dose ou à retirada gradual dos corticosteroides, geralmente até 2 anos após o diagnóstico. Nesses casos, os corticosteroides são aumentados para a dose anterior à recidiva, com controle de sintomas e normalização de VHS e proteína C-reativa. Assim que os sintomas forem controlados, a dose deverá ser reduzida gradualmente ao longo de 4 a 8 semanas até a dose na qual a recidiva ocorreu. A redução gradual da dose de equivalente de prednisolona a uma taxa de 1 mg/mês pode ser retomada caso os sintomas continuem em remissão.

Apesar de não haver nenhuma definição precisa quanto à recidiva da PMR, a abordagem de consenso Delphi por um painel de reumatologistas identificou os seguintes parâmetros úteis na definição da recidiva e da remissão da PMR: rigidez matinal; dor no pescoço, ombros, membros superiores e cintura pélvica; dor no ombro na amplitude de movimento ativo ou passivo; elevação do ombro limitada; sinovite do quadril; VHS e proteína C-reativa; e doses de corticosteroides usadas no tratamento.[50]

Em todos os adultos com mais de 40 anos que tomam prednisolona ≥2.5 mg/dia por mais de 3 meses, a profilaxia da osteoporose induzida por corticosteroides é recomendada com suplementação de cálcio e vitamina D.[47]​ Os pacientes que recebem corticosteroides em longo prazo devem ser avaliados quanto ao risco de fratura o mais rapidamente possível após o início do tratamento, e a cada 1 a 2 anos enquanto o tratamento com corticosteroides continuar; qualquer tratamento profilático adicional para osteoporose induzida por corticosteroide deve ser estratificado pelo risco de fratura.​[47] Consulte Osteoporose: Abordagem de tratamento.

Opções primárias

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação

Opções secundárias

metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação

Considerar – metotrexato associado a ácido fólico

Back
CONTÍNUA
|
resistência ao tratamento, recidiva ou exacerbação da doença
Considerar – 

metotrexato associado a ácido fólico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de metotrexato é recomendado por médicos com experiência no uso desse medicamento ou em consulta com médicos especialistas.

Quando usado como agente poupador de corticosteroide, o tratamento com metotrexato deve ser continuado até que os corticosteroides possam ser gradualmente reduzidos sem que haja recorrência dos sintomas da PMR. Não há diretrizes definitivas referentes ao desmame do metotrexato. Entretanto, após a redução gradual bem-sucedida dos corticosteroides, seria razoável interromper o metotrexato, fazendo a redução gradual da dose ao longo de cerca de 3 meses.

É recomendada a realização de radiografia torácica basal a fim de avaliar qualquer doença pulmonar intersticial subjacente antes do início do tratamento. Na presença de doença pulmonar intersticial, geralmente não deve ser iniciado o tratamento com metotrexato. Qualquer outra doença pulmonar significante pode representar contraindicação ao início do tratamento com metotrexato.

Recomenda-se hemograma completo, testes da função hepática e sorologia das hepatites B e C basais antes do início do tratamento com metotrexato. Quaisquer anormalidades significativas aos testes hepáticos, anormalidades hematológicas, história de infecção por hepatite B ou C, de uso contínuo de álcool ou história de malignidade constituem contraindicações ao uso do metotrexato.[49]

Doses de 7.5 a 10 mg/semana foram estudadas, embora doses mais elevadas possam ser necessárias.[45]

O ácido fólico é indicado para diminuir o risco de efeitos adversos ao metotrexato, especialmente o risco de úlceras orais e de supressão da medula óssea.

Opções primárias

metotrexato: 7.5 mg por via oral uma vez por semana no mesmo dia de cada semana, aumentar em incrementos de 2.5 mg/semana a cada 2-3 meses caso necessário, máximo de 20 mg/semana

e

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – tocilizumabe ou leflunomida

Back
CONTÍNUA
|
resistência ao tratamento, recidiva ou exacerbação da doença
2ª linha – 

tocilizumabe ou leflunomida

Em alguns relatos de caso, ficou comprovado que tocilizumabe é eficaz para tratar a polimialgia reumática.[51][52]​ O tocilizumabe pode ser considerado para os pacientes sem resposta clínica aos glicocorticoides, ou quando a dose de glicocorticoides não puder ser gradualmente suspensa devido a recorrência. Não existem estudos randomizados que examinem o uso do tocilizumabe na PMR isolada. Uma metanálise sugere que o tocilizumabe pode ser mais efetivo em combinação com glicocorticoides.[55]

O tocilizumabe pode aumentar o risco de lesão hepática grave (por exemplo, insuficiência hepática aguda, hepatite). Meça os níveis de aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) antes do início e a cada 4-8 semanas durante os primeiros 6 meses de tratamento. Após os primeiros 6 meses, os níveis podem ser monitorados a cada 12 semanas. O início do tratamento não é recomendado em pacientes com ALT ou AST superior a 5 vezes o limite superior do normal. Os pacientes devem ser aconselhados a buscar atendimento médico imediatamente se apresentarem sinais e sintomas de lesão hepática.[56] Embora tenha sido aprovado nos EUA para uso em artrite de células gigantes, no momento não está aprovado para o tratamento da polimialgia reumática isolada.

A leflunomida também foi eficaz para PMR recidivada/refratária em uma série de casos.[57]

Opções primárias

tocilizumabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

leflunomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal