Abordagem
O objetivo do tratamento é reverter a inflamação e os sintomas. Idealmente, o paciente deve retornar ao nível anterior de função basal, com velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C-reativa normais.
Corticosteroides
Corticosteroides em doses baixas são a base da terapia; a resposta geralmente ocorre dentro de 24 a 72 horas. A dose de corticosteroide é aumentada até a completa resolução dos sintomas e normalização da VHS e da proteína C-reativa. A falha terapêutica deve motivar a reavaliação do diagnóstico ou a considerar possível resistência ao tratamento.
Recomenda-se a menor dose de corticosteroide eficaz. Em geral, o esquema de retirada gradual da dose deve ser individualizado de acordo com cada paciente. No entanto, é recomendado que, uma vez que os sintomas tenham remitido e os marcadores inflamatórios tenham se normalizado, a dose seja colocada em um esquema de retirada gradual. As recidivas devem ser tratadas aumentando a dose para a dose pré-recidiva, e então reduzindo a dose lentamente ao longo de 4 a 8 semanas até a dose na qual a recidiva ocorreu.[45]
Embora não seja a terapia padrão, a metilprednisolona intramuscular pode ser considerada para pacientes com baixa adesão ao tratamento.[45][46]
Em todos os adultos com mais de 40 anos que tomam prednisolona ≥2.5 mg/dia por mais de 3 meses, a profilaxia da osteoporose induzida por corticosteroides é recomendada com suplementação de cálcio e vitamina D.[47] Os pacientes que recebem corticosteroides em longo prazo devem ser avaliados quanto ao risco de fratura o mais rapidamente possível após o início do tratamento com corticosteroides, e a cada 1 a 2 anos enquanto o tratamento com corticosteroides continuar; qualquer tratamento profilático adicional para osteoporose induzida por corticosteroides deve ser estratificado pelo risco de fratura.[47] Consulte Osteoporose: abordagem de tratamento.
O uso concomitante de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e corticosteroides deve ser evitado para minimizar o risco de hemorragia digestiva.
Sintomas de síndrome de abstinência, incluindo artralgias, mal-estar e fadiga, podem ser confundidos com sintomas de recidiva da polimialgia reumática (PMR). Em geral, é necessário redução lenta dos corticosteroides no decorrer de 2 a 3 anos para impedir recidivas e exacerbação dos sintomas.
Anti-inflamatórios não esteroidais
AINEs não são recomendados para o tratamento de PMR. Eles podem ser considerados para uso em curto prazo para dor associada a outras condições (por exemplo, sintomas de supressão de corticosteroide).
O uso crônico deve ser evitado devido aos efeitos adversos graves. Pode haver maior risco de hemorragia digestiva em decorrência do uso concomitante de corticosteroide. Um inibidor da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) deve ser considerado para prevenir o desenvolvimento de úlcera.
Metotrexato
O uso de metotrexato deve ser considerado inicialmente durante o ciclo de tratamento com base em cada indivíduo. Em particular, deve ser considerado em:[11][45]
Indivíduos com alto risco de recidiva ou terapia prolongada (sexo feminino, VHS elevada [>40 mm/hora] e artrite periférica no diagnóstico)[48]
Pacientes que apresentaram recidiva
Pacientes que não tiveram uma resposta adequada aos corticosteroides
Pacientes para os quais o uso prolongado de corticosteroides está associado a efeitos adversos significativos (ou seja, osteoporose, glaucoma, catarata, diabetes)
Pacientes com comorbidades que podem ser exacerbadas pela corticoterapia.
O ácido fólico é usado concomitantemente com vistas a diminuir o risco de efeitos adversos relacionados com o metotrexato.
O uso de metotrexato é recomendado por médicos com experiência no uso desse medicamento ou em consulta com médicos especialistas. É recomendada a realização de radiografia torácica basal a fim de avaliar qualquer doença pulmonar intersticial subjacente antes do início do tratamento. Na presença de doença pulmonar intersticial, geralmente não deve ser iniciado o tratamento com metotrexato. Qualquer outra doença pulmonar significante pode representar contraindicação ao início do tratamento com metotrexato.
Quando usado como agente poupador de corticosteroide, o tratamento com metotrexato deve ser continuado até que os corticosteroides possam ser gradualmente reduzidos sem que haja recorrência dos sintomas da PMR. Não há diretrizes definitivas referentes ao desmame do metotrexato. Entretanto, após a redução gradual bem-sucedida dos corticosteroides, seria razoável interromper o metotrexato, fazendo a redução gradual da dose ao longo de cerca de 3 meses.
Recomenda-se também hemograma completo, testes da função hepática (TFHs) e sorologia das hepatites B e C basais antes do início do tratamento com metotrexato. Quaisquer anormalidades significativas aos testes hepáticos, anormalidades hematológicas, história de infecção por hepatite B ou C, de uso contínuo de álcool ou história de malignidade constituem contraindicações ao uso do metotrexato.[49] O hemograma completo, a creatinina e os TFHs devem ser verificados uma vez ao mês com cada aumento de dose. Assim que uma dose estável for estabelecida por 6 meses sem qualquer efeito adverso, esses níveis poderão ser verificados a cada 3 meses.
Recidiva ou exacerbação da doença
Cerca de 30% a 50% dos pacientes apresentam recidivas não relacionadas à dose ou à retirada gradual dos corticosteroides, geralmente até 2 anos após o diagnóstico. Nesses casos, as doses de corticosteroides são aumentadas até os sintomas serem controlados e a VHS e a proteína C-reativa normalizarem. O desmame pode ser retomado tão logo os sintomas estejam controlados.
Apesar de não haver nenhuma definição precisa quanto à recidiva da PMR, a abordagem de consenso Delphi por um painel de reumatologistas identificou os seguintes parâmetros úteis na definição da recidiva e da remissão da PMR:[50]
rigidez matinal
dor no pescoço, ombros, braços e cintura pélvica
dor no ombro na amplitude de movimentos ativa e passiva
elevação limitada do ombro
sinovite de quadril
velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa
dose de corticosteroides usada para o tratamento.
Casos de resistência ao tratamento
A dosagem diária de corticosteroides pode ser aumentada para até duas vezes ao dia a fim de controlar os sintomas e normalizar VHS e proteína C-reativa. Assim que isso ocorra, a dosagem pode ser reduzida.
Em alguns relatos de caso, ficou comprovado que tocilizumabe é eficaz para tratar a PMR. Um ensaio clínico aberto de fase 2a estudou 10 pacientes com PMR recém-diagnosticada (corticosteroides por <1 mês) tratados com tocilizumabe mensalmente durante 1 ano.[51] A remissão livre de corticosteroides e de recidiva foi observada em 9 pacientes após 6 meses; 1 paciente abandonou o ensaio. A remissão se manteve durante os 15 meses do estudo. Em um segundo estudo, 20 pacientes não tratados com corticosteroides foram tratados com infusões de tocilizumabe a cada 3 meses, seguido de prednisona oral.[52] Após 6 meses, os escores de atividade da PMR diminuíram significativamente em todos os pacientes, as doses de prednisona foram minimizadas e o exame de imagem PET-CT mostrou melhora nas alterações musculoesqueléticas inflamatórias.
O tocilizumabe pode ser considerado para pacientes sem resposta clínica aos glicocorticoides ou quando a dose de glicocorticoides não pode passar por um esquema de retirada gradual devido à recorrência. Além disso, também pode ser usado em pacientes na apresentação inicial, caso não tolerem outros tratamentos.[53][54] Não existem estudos randomizados que examinem o uso de tocilizumabe na PMR isolada. Uma metanálise sugere que o tocilizumabe pode ser mais eficaz em combinação com glicocorticoides.[55]
O tocilizumabe pode aumentar o risco de lesão hepática grave (por exemplo, insuficiência hepática aguda, hepatite). Meça os níveis de aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) antes do início e a cada 4-8 semanas durante os primeiros 6 meses de tratamento. Após os primeiros 6 meses, os níveis podem ser monitorados a cada 12 semanas. O início do tratamento não é recomendado em pacientes com ALT ou AST superior a 5 vezes o limite superior do normal. Os pacientes devem ser aconselhados a buscar atendimento médico imediatamente se apresentarem sinais e sintomas de lesão hepática.[56] Embora o tocilizumabe tenha sido aprovado nos EUA para uso em arterite de células gigantes, no momento não está aprovado para o tratamento da PMR isolada.
A leflunomida também foi eficaz para PMR recidivada/refratária em uma série de casos.[57]
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