Abordagem
Para pacientes com achados consistentes com angina instável (AI) o foco são intervenções e triagem iniciais de acordo com o diagnóstico presuntivo mais provável.
Casos de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) (ou seja, AI e infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST [IAMSSST]), recebem manejo precoce idêntico até que os resultados dos biomarcadores cardíacos sejam conhecidos.
Pacientes com suspeita de AI devem ser triados como alta gravidade e colocados imediatamente sob monitoramento cardíaco com desfibrilador à disposição.[54][55]
Tratamento inicial de dor torácica presumivelmente cardíaca
Em caso de suspeita de etiologia cardíaca, são iniciadas intervenções terapêuticas precoces enquanto outros resultados ainda estão sendo coletados.[56] Oxigênio, aspirina em combinação com ticagrelor ou clopidogrel, morfina e nitroglicerina devem ser administrados na ausência de contraindicações. A aspirina e a nitroglicerina podem ser administradas por profissionais de saúde pré-internação.
O ECG de 12 derivações deve ser obtido e interpretado em até 10 minutos após a apresentação inicial. Os achados de supradesnivelamento do segmento ST devem levar à terapia de reperfusão imediata (intervenção coronária percutânea primária [ICP], tratamento com fibrinolíticos ou cirurgia de revascularização miocárdica [CRM]). Para os pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), a ICP primária é o método de reperfusão recomendado, quando puder ser realizada em tempo hábil por operadores experientes. Quando a terapia fibrinolítica é escolhida como terapia de reperfusão primária, o tempo ''porta-agulha'' deve ser ≤30 minutos; para a ICP, o tempo ''contato médico-balão'' ou o tempo ''porta-balão'' devem ser ≤90 minutos.[57] A CRM tem um papel limitado na fase aguda do IAMCSST, e seu uso neste cenário continua a diminuir.[58]
Pacientes com AI (negativa para troponina) sem sintomas recorrentes ou contínuos e ECG normal podem ser monitorados em enfermaria regular, mas aqueles com IAMSSST devem ser internados em unidade coronária.[1]
Indicações para estratégias invasivas
As recomendações gerais para angiografia coronariana invasiva e revascularização na SCA-SSST incluem:[1][3][58]
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Uma estratégia invasiva imediata (<2 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de risco muito alto:
Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
Dor torácica recorrente ou contínua refratária ao tratamento clínico
Arritmias com risco de vida
Complicações mecânicas do infarto do miocárdio (IAM)
Insuficiência cardíaca aguda relacionada a SCA-SSST
Infradesnivelamento do segmento ST >1 mm em >6 derivações, associado a supradesnivelamento do segmento ST na derivação aVR e/ou V1.
Uma estratégia invasiva precoce (<24 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de alto risco:
IAMSSST
Alterações dinâmicas na onda T ou no segmento ST (sintomáticas ou silenciosas)
Escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) >140
Parada cardíaca ressuscitada, sem supradesnivelamento do segmento ST ou choque cardiogênico.
Pacientes que não apresentam recorrência dos sintomas e que não apresentam nenhuma das características de risco alto ou muito alto são considerados de baixo risco para eventos isquêmicos agudos e podem ser tratados com uma estratégia invasiva seletiva.[1][59] Pacientes que estejam em terapia medicamentosa ideal e que ainda estejam apresentando sintomas e/ou aqueles com grandes áreas de isquemia (>10% do miocárdio do ventrículo esquerdo) devem ser considerados para revascularização.[52] Um exame não invasivo para isquemia (preferencialmente com imagem) é recomendado em pacientes sem nenhum dos critérios de risco mencionados acima e sem sintomas recorrentes antes de decidir sobre uma avaliação invasiva.[1]
Após uma estratégia invasiva seletiva, geralmente, realiza-se uma angiografia coronariana para sintomas recorrentes, evidências objetivas de isquemia em testes não invasivos ou detecção de doença arterial coronariana obstrutiva na angiotomografia computadorizada (TC) coronariana.
O benefício da revascularização precoce na SCA-SSST depende do achado de lesão causadora ou obstrução coronária responsável pelo quadro clínico. Não se detecta uma lesão causadora ou alvo de revascularização em mais de um terço dos pacientes com SCA-SSST submetidos a angiografia coronariana como parte de estratégias invasivas.[60]
A estimativa precoce de risco é baseada no escore de risco do Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e no modelo de risco do GRACE.[3] [ Escore do Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) para infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST com angina instável Opens in new window ] [ Escore GRACE para prognóstico de síndrome coronariana aguda Opens in new window ] O escore de risco TIMI e o escore GRACE identificam os pacientes que se beneficiariam da terapia invasiva precoce, e o uso desses escores é recomendado para orientar o momento da angiografia coronária.[58] Consulte nossa seção Diagnóstico para obter mais informações sobre a estratificação do risco.
Em pacientes idosos, a presença de comorbidades, capacidade funcional preexistente variável e as preferências do paciente em relação aos objetivos do cuidado tornam o manejo da doença mais complexo. Recomenda-se uma abordagem individualizada e centrada no paciente.[19]
Tratamento clínico
Na ausência de supradesnivelamento do segmento ST, o manejo da AI utiliza agentes que estabilizam a placa coronária e evitam a formação de trombo em uma tentativa de evitar ou limitar os danos miocárdicos. O objetivo da terapia farmacológica anti-isquêmica é diminuir a demanda de oxigênio do miocárdio e aumentar o fornecimento de oxigênio ao miocárdio.
Morfina, nitratos intravenosos e oxigênio podem ser usados conforme necessário para ajudar a aliviar a dor e a ansiedade. Oxigênio deve ser administrado quando a saturação de oxigênio no sangue for <90% ou o paciente apresentar desconforto respiratório.
Betabloqueadores e nitratos são recomendados e são medicamentos anti-isquêmicos de primeira linha.[1][3] Os betabloqueadores devem ser iniciados em até 24 horas nos pacientes que não apresentam um ou mais dos quadros a seguir: sinais de insuficiência cardíaca, evidência de estado de baixo débito, aumento do risco de choque cardiogênico ou outras contraindicações relativas ao bloqueio beta (por exemplo, bloqueio atrioventricular ou asma ativa).[3] Recomenda-se administração intravenosa no pronto-socorro em caso de dor torácica contínua.[61] Nos demais casos, o tratamento oral é suficiente.
A aspirina é recomendada para todos os pacientes com AI/IAMSSST sem contraindicações.[1]
Um inibidor do P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) é recomendado, em associação com aspirina, por 12 meses, a menos que haja contraindicações como risco excessivo de sangramento.[1][3] Em pacientes com SCA-SSST, os novos inibidores P2Y12 orais (ticagrelor e prasugrel) demonstraram diminuir os eventos cardiovasculares de grande porte e o IAM, mas às custas de aumento no risco de sangramento.[62] O ticagrelor é recomendado, na ausência de contraindicações, para todos os pacientes com risco moderado a alto de eventos isquêmicos (por exemplo, troponinas cardíacas elevadas), independentemente da estratégia inicial de tratamento.[1][3] O clopidogrel é recomendado a pacientes que não podem usar ticagrelor ou prasugrel. Recomenda-se uma maior dose de ataque de clopidogrel (ou uma dose suplementar na ICP após a dose inicial) em pacientes que serão submetidos a uma estratégia invasiva quando o ticagrelor ou o prasugrel não representam uma opção.[1]
O prasugrel é recomendado para os pacientes que serão submetidos à ICP se não houver nenhuma contraindicação.[1][3] O prasugrel possivelmente será prejudicial como parte de um esquema terapêutico antiagregante plaquetário duplo para pacientes com AI/IAMSSST com história prévia de acidente vascular cerebral (AVC) e/ou ataque isquêmico transitório (AIT) que serão submetidos à ICP.[1][3] Um AVC anterior é uma contraindicação para o prasugrel.[1]
O cangrelor é um análogo intravenoso da adenosina trifosfato que se liga de forma reversível ao receptor plaquetário P2Y12 e tem uma meia-vida curta (<10 minutos). Ele demonstrou reduzir a morte periprocedimento, o IAM, a revascularização induzida por isquemia e a trombose do stent, quando comparado com o clopidogrel em pacientes submetidos a ICP.[63][64] É uma opção de tratamento de segunda linha, embora possa ser usado como primeira linha em pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral (ou seja, sedados, inconscientes ou apresentando vômitos).
O pré-tratamento de rotina com um inibidor do receptor P2Y12 não é recomendado se o manejo invasivo precoce tiver sido planejado e a anatomia coronária não for conhecida.[1]
Os inibidores do receptor P2Y12 (ticagrelor ou prasugrel) têm um início rápido de ação, o que permite a administração de uma dose de ataque após a angiografia coronariana e diretamente antes da ICP. No entanto, o pré-tratamento com um inibidor do receptor P2Y12 pode ser considerado em determinados casos e de acordo com o risco de sangramento, quando o paciente não puder ser submetido a uma estratégia invasiva precoce.
Em geral, o pré-tratamento de rotina com um inibidor do receptor P2Y12, além da aspirina, não é recomendado, pois pode ser deletério em pacientes que possam ter outras causas de dor torácica, como a dissecção da aorta.[1]
Recomenda-se bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina para alívio dos sintomas em pacientes com dor torácica contínua ou angina recorrente frequente em caso de contraindicação de betabloqueadores e ausência de disfunção ventricular esquerda.[3][61] Há apenas ensaios randomizados de pequeno porte sobre o uso de bloqueadores de canais de cálcio na IAMSSST. Geralmente, esses bloqueadores demonstram eficácia no alívio de sintomas semelhante à dos betabloqueadores. Entretanto, os bloqueadores de canais de cálcio não reduzem a mortalidade em pacientes aleatórios. Mesmo assim, tanto o diltiazem quanto o verapamil reduzem os desfechos combinados (mortalidade em longo prazo e IAM não fatal recorrente) em pacientes com IAM sem onda Q e sem congestão pulmonar.[65] Em pacientes sem insuficiência cardíaca congestiva submetidos a tratamento trombolítico para infarto agudo do miocárdio, o uso de diltiazem oral não reduziu a ocorrência acumulada de morte cardíaca, isquemia refratária ou IAM não fatal durante 6 meses de acompanhamento, tendo, porém, reduzido o desfecho composto de eventos cardíacos não fatais, em especial a necessidade de revascularização miocárdica.[66] O uso de nifedipino de ação curta em dose alta pode ter um efeito prejudicial na mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana.[67]
O uso de nitratos por via intravenosa deve ser considerado em todos os pacientes com dor torácica persistente. Não há nenhum ensaio clínico randomizado e controlado por placebo de grande escala sobre o uso de nitrato na AI. Entretanto, em vários pequenos estudos abertos, a nitroglicerina intravenosa foi muito útil para o alívio da angina e para o alívio sintomático.[68] A principal contraindicação da nitroglicerina é a hipotensão. O maior benefício terapêutico diz respeito aos efeitos vasodilatadores, que causam diminuição da pré-carga miocárdica e do volume diastólico final do ventrículo esquerdo, resultando em redução no consumo miocárdico de oxigênio. Os nitratos também dilatam os vasos coronários e melhoram o fluxo colateral. A dose deve ser ajustada até que se alcancem os efeitos desejados ou até que surjam efeitos colaterais, nomeadamente cefaleia ou hipotensão. Após a estabilização, nitratos em apresentação oral podem ser iniciados.
Indica-se inibidores da ECA caso a hipertensão persista apesar do tratamento com nitroglicerina ou betabloqueadores ou, ainda, em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC).[3] Eles são benéficos nos pacientes de alto risco (com história conhecida de doença arterial coronariana, AVC, doença vascular periférica ou diabetes associado a pelo menos um outro fator de risco cardiovascular), incluindo indivíduos com função ventricular esquerda normal, e devem ser iniciados de 12 a 24 horas após a apresentação na ausência de hipotensão, hipercalemia e insuficiência renal aguda.[69]
Em pacientes com SCA-SSST, a anticoagulação é recomendada para todos os pacientes, em associação com terapia antiagregante plaquetária, independentemente da estratégia de tratamento inicial.[1][3] As opções de anticoagulação incluem heparina não fracionada, uma heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxoparina), um inibidor do fator Xa seletivo (ou seja, fondaparinux) ou um inibidor direto da trombina (por exemplo, bivalirudina).[1][3] Para pacientes submetidos à ICP, o fondaparinux isolado não é mais recomendado devido à maior incidência de trombose do cateter-guia.[58][70][71] A bivalirudina é uma alternativa razoável à heparina não fracionada para os pacientes submetidos à ICP.[58] Em pacientes tratados com aspirina, a heparina não fracionada ou a heparina de baixo peso molecular administrada em curto prazo (por até 7 dias) reduziu o risco de IAM, mas houve uma tendência no sentido de mais sangramentos importantes nos estudos de heparina comparados com estudos de controle.[72][73] Alguns estudos demonstraram o benefício do tratamento em curto prazo em termos de mortalidade, embora outros estudos não tenham demonstrado esse mesmo benefício.[72][73]
A intensidade do tratamento antitrombótico deve ser ajustada conforme as situações individuais e o risco de complicações.[74] A terapia tripla (agentes antiplaquetários, heparina e inibidores de glicoproteína IIb/IIIa) é comumente adotada em pacientes de alto risco.[3]
Vários estudos sobre a SCA-SSST demonstraram o benefício dos inibidores de glicoproteína IIb/IIIa em termos de redução da mortalidade e de eventos cardiovasculares tanto em pacientes tratados com abordagem clínica como em pacientes submetidos a ICP.[3] No entanto, a maioria dos ensaios, se não todos, foi conduzida antes de o clopidogrel ou agentes antiplaquetários mais recentes se tornarem terapia de rotina. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa reduzem desfechos compostos isquêmicos, mas aumentam o risco de sangramento.[3]
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Sem nenhum benefício significativo do uso a montante de um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em uma estratégia invasiva, é razoável protelar o seu uso até depois da angiografia coronariana invasiva.
Um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide em bolus duplo ou alta dose de tirofiban em bolus) pode ser administrado a pacientes com IAMSSST e características de alto risco (por exemplo, níveis de troponina elevados) que não foram pré-tratados adequadamente com clopidogrel ou ticagrelor, no momento da ICP.[3] Em pacientes submetidos a ICP e recebendo clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor, o uso de inibidor de glicoproteína IIb/IIIa é recomendado se houver uma grande carga pelo trombo, ausência de evidências de refluxo ou fluxo lento.[1][58][75]
Monitoramento cardíaco
Os pacientes com SCA-SSST devem ser monitorados por 24 a 48 horas, dependendo da sintomatologia e dos achados angiográficos. A duração do monitoramento cardíaco é geralmente ditada pelo quadro clínico, sintomas, presença de isquemia e arritmias.
Em geral, o monitoramento do ritmo até 24 horas ou até a ICP (o que ocorrer primeiro) é recomendado para pacientes com baixo risco de arritmias cardíacas e, por >24 horas, em pacientes com aumento do risco de arritmias cardíacas.[1]
A duração do monitoramento cardíaco após a ICP depende da presença ou ausência de isquemia em curso e da instabilidade hemodinâmica ou elétrica. Em geral, após o sucesso da revascularização de todas as lesões isquêmicas, o monitoramento deve ser mantido por 12-24 horas e, em casos sem revascularização, por 24-48 horas.[76]
Manejo contínuo
Terapia antitrombótica de longa duração
A aspirina deve ser mantida indefinidamente. Sugere-se o uso de ticagrelor ou clopidogrel de longo prazo em pacientes alérgicos à aspirina; nesses pacientes, o clopidogrel também deve ser mantido indefinidamente.
Para os pacientes com AI/IAMSSST tratados clinicamente sem colocação de stent, a aspirina deve ser administrada indefinidamente, e o clopidogrel ou o ticagrelor devem normalmente ser prescritos por até 12 meses.[3]
Para pacientes com AI/IAMSSST tratados com stent metálico (BMS) ou stent farmacológico (DES), aspirina deve ser continuada indefinidamente. Clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor devem ser administrados por pelo menos 12 meses em pacientes com DES e até 12 meses em pacientes que estejam recebendo BMS.[3]
Em pacientes selecionados submetidos a ICP, a terapia antiagregante plaquetária dupla de duração mais curta (1–3 meses) é razoável, com uma transição subsequente para monoterapia com inibidor de P2Y12 para reduzir o risco de eventos de sangramento.[58]
Para pacientes com doença arterial coronariana, o uso de rivaroxabana em baixas doses (um anticoagulante oral de ação direta) pode ser considerado em combinação com a aspirina em baixas doses por 12 meses.[1]
Manejo de lipídios em longo prazo
Na ausência de contraindicações, uma terapia com estatinas de alta intensidade (ou seja, esquemas com estatinas que reduzem o colesterol de lipoproteína de baixa densidade [LDL] em ≥50%) deve ser iniciada o quanto antes após a admissão em todos os pacientes com SCA-SSST.[1]
Para prevenção secundária, o tratamento de pacientes com doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica depende do risco de futuros eventos de doença cardiovascular aterosclerótica.[77]
Os pacientes são considerados de risco muito alto de eventos futuros se apresentarem história de vários eventos importantes de DCV aterosclerótica (síndrome coronariana aguda recente [nos últimos 12 meses], IAM que não seja a síndrome coronariana aguda recente, AVC isquêmico, doença arterial periférica sintomática [claudicação com índice tornozelo-braquial <0.85, revascularização prévia ou amputação]) ou um evento importante de DCV aterosclerótica e várias condições de alto risco (idade ≥65 anos, história familiar heterozigota, história de cirurgia de revascularização miocárdica prévia ou ICP, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo atual, colesterol LDL persistentemente elevado [≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL)] apesar da terapia na dose máxima tolerada, história de insuficiência cardíaca congestiva). Pacientes com risco muito alto de eventos futuros devem receber terapia com estatinas de alta intensidade ou terapia com estatinas em dose máxima.[77] A ezetimiba pode ser acrescentada se o paciente estiver sob terapia com estatinas em dose máxima quando o nível de colesterol LDL permanecer ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL). Um inibidor da proproteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) pode ser adicionado à terapia com estatinas em dose máxima e ezetimiba se o nível do colesterol LDL permanecer ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) ou o colesterol não HDL for ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL).
Em pacientes com risco muito alto de eventos futuros, a terapia com estatinas de alta intensidade deve ser iniciada e mantida naqueles com até 75 anos de idade, com o objetivo de atingir uma redução de 50% ou mais nos níveis de colesterol LDL. A terapia com estatinas de intensidade moderada pode ser usada (reduzindo o colesterol LDL em 30% a <50%) se a terapia com estatinas de alta intensidade não for tolerada. A ezetimiba pode ser acrescentada se o paciente estiver sob terapia com estatinas em dose máxima quando o nível de colesterol LDL permanecer ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL). Em pacientes com mais de 75 anos, deve-se considerar a terapia com estatinas de intensidade moderada ou alta.[77]
Betabloqueadores
Salvo em caso de contraindicação, os betabloqueadores devem ser mantidos indefinidamente em pacientes com função ventricular esquerda comprometida com ou sem sintomas de insuficiência cardíaca.[1] Nos demais pacientes, os betabloqueadores podem ser úteis. No entanto, as evidências do benefício de seu uso em longo prazo não foram bem estabelecidas.
inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Salvo em caso de contraindicação, o uso em longo prazo de inibidores da ECA é indicado em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 40% ou menos e, também, em pacientes com diabetes mellitus, hipertensão ou doença renal crônica.[1]
O uso de inibidores da ECA deve ser considerado em todos os pacientes com vistas à prevenção da recorrência de eventos isquêmicos.[3]
Terapia anti-isquêmica em longo prazo
A terapia anti-isquêmica em longo prazo em pacientes com cardiopatia isquêmica estável deve ser individualizada com base nas características dos pacientes e fatores clínicos (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, função do ventrículo esquerdo) e preferências.
As opções de tratamento anti-isquêmico incluem betabloqueadores, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, ivabradina, nicorandil, ranolazina e trimetazidina.[59]
Consulte o tópico sobre cardiopatia isquêmica estável no Best Practice para obter detalhes completos.
Reabilitação cardíaca
Recomenda-se intervenção na presença de fatores de risco.[1] Isso inclui mudanças no estilo de vida (abandono do hábito de fumar; atividade física regular, com 30 minutos de atividade aeróbia moderada a intensa pelo menos 5 vezes por semana; dieta saudável com baixo teor de sal, consumo reduzido de gorduras saturadas e consumo regular de frutas e verduras, além de redução de peso). Além de mudanças no estilo de vida, é necessário o controle adequado da hipertensão, do diabetes mellitus e da hiperlipidemia.
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