Etiologia
A doença arterial coronariana é a causa subjacente de quase todos os episódios de isquemia miocárdica aguda. A causa mais comum de angina instável (AI) é a estenose da artéria coronariana resultante de trombo instalado numa placa aterosclerótica rompida e geralmente não é oclusiva.[3]
Uma causa menos comum é o vasoespasmo intenso de uma artéria coronariana (angina variável ou de Prinzmetal). Esse vasoespasmo é causado pelo músculo liso vascular ou por alguma disfunção endotelial.
Fisiopatologia
A lesão desencadeadora na doença arterial coronariana (DAC) é uma fissura no revestimento endotelial dos vasos que cobre uma placa de colesterol subjacente, resultando na perda da integridade da capa da placa. As placas com fissura ou ruptura tendem a apresentar capa fibrosa fina, nível elevado de lipídio, poucas células musculares lisas e proporção elevada de macrófagos e monócitos.[14][15]
A fissura ou ruptura da placa resulta na exposição de elementos da matriz subendotelial (por exemplo, colágeno), estimulando a ativação plaquetária e a formação de trombos. A liberação do fator tecidual ativa diretamente a cascata de coagulação, estimulando a formação de fibrina.
Caso se forme algum trombo oclusivo, o paciente poderá sofrer infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST, salvo se o miocárdio atingido apresentar ótima colaterização. Caso a formação de trombo não seja oclusiva, o paciente poderá apresentar infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST/AI com alterações inespecíficas no segmento ST no ECG (infradesnivelamento do segmento ST ou alterações na onda T).
A inflamação arterial causada por (ou relacionada à) infecção pode resultar em desestabilização e ruptura da placa, precipitando a síndrome coronariana aguda (SCA). Macrófagos e linfócitos T ativados localizados no ombro de uma placa aumentam a expressão de enzimas, como a metaloproteinase, o que pode ocasionar o afinamento e a ruptura da placa, causando a SCA.[16]
A falta de correspondência entre o fornecimento e a demanda do miocárdio podem causar isquemias sem DAC significativa. Elas incluem:
Maior necessidade de oxigênio no miocárdio, como febre, taquicardia, tireotoxicose
Fluxo sanguíneo coronariano reduzido: por exemplo, hipotensão
Menor fornecimento de oxigênio ao miocárdio, como anemia ou hipoxemia.
Classificação
Classificação da síndrome coronariana aguda[1][2][3]
O termo síndrome coronariana aguda (SCA) é usado para descrever o espectro de doenças que inclui angina instável (AI), infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).
A classificação dos pacientes é feita com base nos achados eletrocardiográficos. Os pacientes são divididos em duas categorias:
A dor torácica com supradesnivelamento persistente do segmento ST (>20 minutos) no ECG é classificada como IAMCSST
A dor torácica sem supradesnivelamento persistente do segmento ST é classificada como SCA sem supradesnivelamento ST. As alterações no ECG podem incluir supradesnivelamento transitório do segmento ST, infradesnivelamento do segmento ST, inversão da onda T ou pseudonormalização da onda T, ou o ECG pode ser normal.
Uma categorização adicional de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST se dá pela medição de biomarcadores cardíacos:
Elevado: IAMSSST
Não elevado: AI.
Classificação clínica de AI[1]
Angina em repouso: ocorre em repouso e é prolongada, geralmente >20 minutos
Angina de início recente: classe 2 ou 3 em intensidade pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) (limitações ligeiras ou acentuadas às atividades físicas habituais)
Angina em crescendo: angina previamente diagnosticada que se torna mais frequente, com maior duração ou menor limiar (ou seja, que aumenta uma classe ou mais da CCS para, no mínimo, classe 3 de intensidade).
Pós-infarto do miocárdio (IAM): angina que ocorre após um episódio recente de IAM.
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