Abordagem
Diretriz confiável
ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Richtlijn acute rinosinusitisPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2023Guide de pratique clinique rhinosinusite aiguëPublicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2023As metas do tratamento consistem em aliviar os sintomas, erradicar a infecção e evitar complicações.[27] O tratamento varia dependendo se a etiologia é viral ou bacteriana e deve envolver tomada de decisão compartilhada com o paciente.[1] Devido à escassez de evidências de alta qualidade sobre o manejo da rinossinusite aguda, as estratégias de tratamento recomendadas e a duração podem variar.
Rinossinusite viral aguda
Esta é geralmente uma doença autolimitada e o tratamento é principalmente sintomático. A evolução da doença é geralmente inferior a 10 dias, mas os sintomas tendem a melhorar depois de aproximadamente 3 a 5 dias.[28] Repouso e hidratação adequados, bolsas quentes na face e irrigação nasal com soro fisiológico podem ser úteis, bem como o uso de vitamina C, zinco ou medicamentos de venda livre, dependendo dos sintomas específicos.[4] Os tratamentos devem ser tentados por 5 a 10 dias antes de se reavaliar o paciente. Não devem ser administrados antibióticos aos pacientes com suspeita de rinossinusite viral aguda.[1][3]
Analgésicos/antipiréticos
Recomendados para dor e/ou febre.
Exemplos incluem paracetamol, ibuprofeno ou paracetamol/codeína. A seleção do agente depende do nível subjetivo de dor que o paciente apresenta. A codeína é contraindicada em crianças com menos de 12 anos de idade e não é recomendada em adolescentes entre 12 e 18 anos de idade que são obesos ou apresentam afecções como apneia obstrutiva do sono ou doença pulmonar grave, pois ela pode aumentar o risco de problemas respiratórios.[29] A codeína geralmente é recomendada apenas para o tratamento da dor aguda moderada que puder ser controlada com outros analgésicos, em crianças com 12 anos de idade ou mais. Deve ser usada à mínima dose eficaz pelo menor período de tempo possível, e o tratamento deve ser limitado a 3 dias.[30][31]
Descongestionantes
Podem restaurar a patência ostial do seio nasal e proporcionar alívio sintomático da congestão nasal.[1][15] Entretanto, há falta de evidências.[32]
Agentes tópicos (por exemplo, oximetazolina) são frequentemente preferenciais em relação a agentes sistêmicos (por exemplo, pseudoefedrina), pois exibem maior potência e menor risco de efeitos adversos. Os medicamentos que contêm pseudoefedrina estão associados a riscos de síndrome de encefalopatia posterior reversível e síndrome de vasoconstrição cerebral reversível. Elas são doenças raras, com complicações potencialmente graves e de risco de vida. Os medicamentos que contêm pseudoefedrina não devem ser usados em pacientes com hipertensão grave ou não controlada, ou naqueles com doença renal crônica ou aguda grave ou insuficiência renal.[33]
Agentes tópicos devem ser usados apenas por 3 a 5 dias, para evitar a ocorrência de efeito rebote da congestão.
Corticosteroides intranasais
Recomendados em pacientes com congestão; considerados benéficos e com baixa incidência de efeitos adversos sistêmicos.[1][34][35][36] [
]
Podem reduzir a resposta alérgica em pacientes com rinite alérgica e, portanto, diminuir o inchaço causado pela rinossinusite.[1]
Geralmente, recomenda-se pelo menos 1 mês de terapia; porém, isso dependerá da evolução da doença.
Anticolinérgicos tópicos (por exemplo, ipratrópio)
Recomendados em adultos com rinorreia.[37]
Irrigações/sprays nasais com soro fisiológico
Também podem ser úteis para tratar a congestão ao reduzir a inflamação e afinar o muco, além de apresentarem a vantagem adicional de reduzir o uso de medicamentos.
Irrigações nasais com soro fisiológico podem ser úteis para aliviar os sintomas nasais; porém, devem ser usadas com cuidado, já que os pacientes que não tiverem sido submetidos a cirurgia endoscópica dos seios paranasais podem desenvolver pressão facial ou desconforto quando as irrigações de soro fisiológico ficam retidas nos seios nasais não operados.[38]
As seguintes instruções para preparar uma irrigação com soro fisiológico caseiro podem ser úteis para os pacientes: University of Michigan Health System: saltwater washes (nasal saline lavage or irrigation) for sinusitis Opens in new window
Adicione 240 mL (1 xícara) de água destilada em um recipiente limpo. Caso use água da torneira, primeiro ferva-a para esterilizá-la e deixe esfriar.
Adicione 2.5 g (meia colher de chá) de sal à água.
Adicione 2.5 g (meia colher de chá) de bicarbonato de sódio.
Essa solução pode ser armazenada a temperatura ambiente por 3 dias.
Para usar a solução caseira, encha uma uma seringa médica grande, garrafa tipo squeeze ou higienizador nasal com a solução, insira a ponta na narina e aperte suavemente.
Direcione o fluxo da solução para a parte de trás da cabeça.
A solução deve entrar no nariz e sair pela boca ou pela outra narina.
Assoe o nariz delicadamente após usar a solução, salvo indicação em contrário.
Repita o procedimento várias vezes por dia.
Lave a seringa ou garrafa depois de cada uso.
Expectorantes
A guaifenesina não deve ser usada devido à ausência de evidências de eficácia.[1]
Rinossinusite bacteriana aguda
Não há consenso quanto a um protocolo de tratamento universal para rinossinusite bacteriana aguda. Porém, terapia sintomática, com ou sem antibióticos, é geralmente considerada uma abordagem aceitável.[1][3][36][39][40]
Para os sintomas não graves em indivíduos imunocompetentes, algumas diretrizes recomendam aguardar em vigilância ativa por até 10 dias com terapia sintomática antes de se instituir antibioticoterapia subsequente, uma vez que a maioria dos casos não graves remite espontaneamente.[1][41] Porém, como a antibioticoterapia imediata pode reduzir a duração dos sintomas, ela poderá ser usada se os benefícios (como erradicação da infecção, melhora dos sintomas, menor duração da doença) superarem os riscos da terapia (por exemplo, efeitos adversos, custo, necessidade de acompanhamento, maior resistência bacteriana).[1][3][42]
Os pacientes com sintomas graves ou agravamento dos sintomas têm maior probabilidade de apresentar infecção bacteriana, comparados aos pacientes com sintomas leves, principalmente se os sintomas durarem mais de 10 dias.[3] Nesse contexto, as diretrizes atuais recomendam uma terapia de primeira linha de espectro mais amplo para rinossinusite bacteriana aguda (RSBA).[1][3] Há muitos conjuntos de diretrizes em vigor, e as práticas podem variar.
Antibioticoterapia
As diretrizes geralmente não recomendam antibióticos para os pacientes imunocomprometidos com doença não grave. Esses casos são de rinossinusite viral ou rinossinusite bacteriana leve, sendo que ambas se resolvem sem tratamento.[1][3][41] Para esse fim, um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) comparou um ciclo de 10 dias de amoxicilina com placebo em adultos que se apresentaram a postos de atendimento da comunidade com rinossinusite aguda de moderada a grave não complicada diagnosticada clinicamente. Não foi encontrada diferença em termos de melhora da qualidade de vida específica da doença após 3 a 4 dias de tratamento.[43] Uma metanálise de seis ECRCs encontrou evidências de certeza moderada de que a antibioticoterapia reduziu o risco de falha do tratamento em comparação com placebo em crianças, mas apenas 41% das crianças tratadas com placebo apresentaram falha do tratamento e nenhuma desenvolveu complicações graves.[44] Um ECRC de 2023 revelou que a antibioticoterapia em pacientes pediátricos com rinossinusite aguda proporcionou benefício mínimo se o paciente não tivesse patógenos nasofaríngeos na apresentação.[45]
As diretrizes geralmente recomendam antibioticoterapia para pacientes imunocomprometidos ou aqueles com doença grave. Indicadores de doença grave incluem:[1][3][42][46]
Febre (>39 °C [>102.2 °F])
Dor de dente ou dor facial de moderada a grave
Sensibilidade unilateral do seio nasal
Edema periorbital
Agravamento dos sintomas após 3 a 5 dias
Ausência de melhora após 7 a 10 dias de observação.
Uma análise de risco-benefício para o uso de antibióticos deve considerar a alta taxa de resolução espontânea sem tratamento, duração reduzida dos sintomas com tratamento, bem como custo, efeitos adversos de antibióticos, necessidade de acompanhamento e aumento da resistência bacteriana.[7][47]
Embora as diretrizes variem no que diz respeito a suas recomendações, os estudos não demonstraram haver diferença nos desfechos clínicos entre os vários esquemas de antibioticoterapia.[48]
A amoxicilina, com ou sem ácido clavulânico, é geralmente recomendada como agente de primeira linha para doença não grave em pessoas imunocomprometidas por conta da segurança, da eficácia e do baixo custo.[1] Um estudo de coorte pediátrica revelou que não houve diferença nas taxas de falha do tratamento entre o uso de amoxicilina ou amoxicilina/ácido clavulânico para rinossinusite aguda, mas amoxicilina/ácido clavulânico foi associado a um risco maior de sintomas gastrointestinais e candidíase.[49] Uma formulação de liberação prolongada, melhorada do ponto de vista farmacocinético, de amoxicilina/ácido clavulânico pode ser usada para o tratamento de rinossinusite bacteriana aguda causada por Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina.[50] A administração de doses elevadas de amoxicilina/ácido clavulânico é recomendada como terapia de primeira linha para os pacientes com doença grave ou imunocomprometidos.[1]
A orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda fenoximetilpenicilina como opção de primeira linha para pacientes que apresentaram sintomas por 10 dias ou mais, mas que não estão muito doentes sistemicamente. Caso os pacientes estejam muito doentes sistemicamente e tenham apresentado sintomas de sinusite por 10 dias ou mais, a recomendação de primeira linha do NICE é amoxicilina/ácido clavulânico.[51]
Para pacientes alérgicos à penicilina, uma alternativa adequada é a terapia com clindamicina associada a uma cefalosporina oral de terceira geração (por exemplo, cefuroxima, cefpodoxima).[2][52] Há risco de sensibilidade cruzada com as cefalosporinas nesses pacientes, embora esse risco seja baixo se a manifestação alérgica for simplesmente uma erupção cutânea sem envolvimento respiratório.[53]
A doxiciclina é uma alternativa adequada nos adultos com alergias a antibióticos betalactâmicos; porém, ela não é recomendada em crianças devido aos riscos de descoloração dos dentes e hipoplasia do esmalte dentário.[54]
Sulfametoxazol/trimetoprima ou um macrolídeo (por exemplo, azitromicina) foram usados em pacientes com alergia a penicilinas, mas em algumas áreas as taxas relativamente altas de resistência a esses medicamentos na atualidade limitam sua utilidade.[1][55]
O NICE recomenda claritromicina, eritromicina (nas gestantes) ou doxiciclina (em adultos e jovens com 12 anos ou mais) como escolhas de primeira linha para as pessoas com alergia ou intolerância à penicilina.[51]
As fluoroquinolonas só devem ser usadas em pacientes com rinossinusite bacteriana aguda grave sem outras opções de tratamento.[56] Elas podem ser testadas nos adultos se o tratamento com penicilina ou cefalosporina não for possível. As fluoroquinolonas devem ser usadas com cuidado em crianças devido ao risco de efeitos adversos musculoesqueléticos.[57] Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[58]
Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
O ciclo de tratamento recomendado não está claro.[42] Porém, um ciclo de 5 a 7 dias para adultos e de 10 a 14 dias para crianças é considerado adequado para a maioria dos antibióticos para doenças não graves.[1][3] O NICE recomenda um ciclo de 5 dias para adultos e crianças.[51][Evidência A] Um ciclo de 10 a 14 dias é adequado para pacientes imunocomprometidos ou com doença grave.[1][3]
Se não houver melhora dos sintomas depois de 3 a 5 dias de tratamento com um antibiótico, deve ser considerado um alternativo.[3]
Antibióticos intravenosos (por exemplo, cefalosporina de terceira geração, fluoroquinolona) podem ser necessários em pacientes com infecção que exija hospitalização.
Resistência a antibióticos
A prevalência de S pneumoniae resistente à penicilina, tanto de resistência de nível intermediário quanto alto, pode ser de até 35%.[1][13] Mesmo assim, a administração de altas doses de amoxicilina continua a ser eficaz contra os pneumococos de resistência intermediária e suscetibilidades variáveis.[59]
A prevalência de S pneumoniae resistente a macrolídeos é provavelmente >40%.[1][13]
A H influenzae e a M catarrhalis desenvolvem resistência à penicilina como resultado da produção de betalactamase, com a prevalência variando de 27% a 60% e se aproximando de 100% em algumas populações estudadas.[1][2][13]
A resistência aos antibióticos depende da localização geográfica. Portanto, é importante conhecer os protocolos locais de antibióticos antes de prescrever um antibiótico específico. Se o paciente não responder ao tratamento depois de 3 a 5 dias, um antibiótico alternativo (como amoxicilina/ácido clavulânico de alta dose, uma quinolona ou uma cefalosporina) ou uma etiologia não infecciosa alternativa devem ser considerados.[3]
A prescrição inadequada pode contribuir para a resistência; por exemplo, um estudo realizado nos EUA constatou que apenas 50% das prescrições de antibióticos para pacientes ambulatoriais com faringite, rinossinusite ou otite média aguda foram de agentes recomendados de primeira linha (definidos como amoxicilina ou amoxicilina/ácido clavulânico para rinossinusite).[60] Uma revisão sistemática constatou que os otorrinolaringologistas não aderiram às diretrizes de rinossinusite, pois não distinguiram entre a suposta rinossinusite bacteriana aguda e a rinossinusite aguda causada por uma infecção viral do trato respiratório superior (ITRS), e não seguiram a terapia de primeira linha recomendada pelas diretrizes ao tratar uma suspeita de rinossinusite bacteriana.[61]
Terapia sintomática
As medidas são as mesmas que as usadas para rinossinusite viral aguda.
Repouso e hidratação adequados, bolsas quentes na face e irrigação nasal com soro fisiológico podem ser úteis, bem como o uso de vitamina C, zinco ou medicamentos de venda livre, incluindo analgésicos/antipiréticos, descongestionantes e sprays intranasais de soro fisiológico.[38] O uso de corticosteroides intranasais pode proporcionar um benefício clínico modesto.[1][4][36] [
]
Nenhum estudo sustenta conclusivamente o uso de outras terapias sintomáticas.[32] Os produtos de venda livre disponíveis podem conter vários ingredientes ativos a diferentes doses; assim, os médicos devem agir com precaução ao recomendar produtos específicos para aliviar os sintomas.[62] O mel pode reduzir a frequência e a intensidade da tosse associada a sintomas de ITRS, com evidências moderadas para apoiar o seu uso de maneira preferencial aos cuidados habituais para outros sintomas de ITRS; no entanto, a maioria das evidências vem de estudos realizados com crianças.[63]
Encaminhamento a especialista
O encaminhamento a um otorrinolaringologista pode ser indicado quando:[1][3]
O paciente estiver imunocomprometido
Houver suspeita de complicação da rinossinusite (celulite facial, celulite orbitária ou abscesso, infecção intracraniana)
Houver deficit de nervos cranianos, como paralisia do nervo facial ou oftalmoplegia, sugerindo possível rinossinusite orbitária ou fúngica invasiva
A condição for refratária a tratamento antibiótico
A condição for recorrente (ou seja, 4 ou mais episódios por ano) ou afetar significativamente a qualidade de vida
Houver suspeita de processo imunológico ou alérgico para a condição ou comorbidades (por exemplo, asma, pólipos nasais) que complicam o manejo, ou a rinossinusite estiver associada a infecções oportunistas incomuns.
O especialista pode conseguir aprimorar o tratamento:
Por meio da confirmação do diagnóstico ou o fornecimento de um diagnóstico alternativo
Obtendo uma cultura do seio nasal
Ajustando a antibioticoterapia para abranger patógenos menos comuns, como anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus
Obtendo e interpretando exames de imagem
Considerando uma cirurgia.[3]
A rinossinusite fúngica invasiva aguda é uma infecção rara, de rápida progressão e risco de vida, com alta taxa de mortalidade, exigindo encaminhamento imediato para emergência e consulta com otorrinolaringologista. O tratamento consiste em desbridamento cirúrgico, terapia antifúngica sistêmica e correção dos fatores predisponentes.[3][64]
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